RCT van EFTR versus STER voor GIST-behandeling

Gastro-intestinale stromatumor (GIST) is de meest voorkomende mesenchymale tumor in het maag-darmkanaal, vaak gelokaliseerd in de maag. Volgens de nieuwste classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) worden alle GIST's nu als kwaadaardige tumoren beschouwd. Grote, overduidelijk agressieve GIST's zijn relatief zeldzaam en komen slechts voor bij maximaal 8 per miljoen inwoners. Kleinere GIST's in de maag zijn echter relatief gebruikelijk en werden bij tot 20% van de patiënten gevonden op basis van autopsieseries.

Conventioneel worden gelokaliseerde GIST's behandeld door chirurgische resectie. Verschillende richtlijnen bevelen resectie aan van alle histologisch bevestigde GIST's, terwijl andere surveillance voorstellen als de laesie klein is (<2 cm). Het principe van chirurgie voor GIST is en-bloc, marge-negatieve, volledige resectie, terwijl lymfeklierdissectie niet vereist is. Daarom wordt laparoscopische resectie van maag-GIST aangemoedigd wanneer technisch haalbaar, wat korte-termijnvoordelen in herstel toont ten opzichte van open chirurgie, met vergelijkbare oncologische uitkomsten.

Met de technologische vooruitgang van endoscopische chirurgie, waaronder endoscopische submucosale dissectie (ESD) voor vroege epitheelkankers en per-orale endoscopische myotomie (POEM), was er een snelle uitbreiding van de indicaties voor endoscopische chirurgie, met name resectie van subepitheliale tumoren (SET) in het maag-darmkanaal, waarvan een aanzienlijk deel GIST's zijn. Systematische review toonde een kortere proceduretijd en verbeterd kortetermijnherstel door endoscopische resectie versus laparoscopische resectie, zonder significant verschil in complicaties en overleving. Vanwege de gunstige uitkomsten die consistent in de literatuur worden gerapporteerd over endoscopische resectie van bovenste gastro-intestinale GIST's, raden verschillende endoscopie- en oncologieverenigingsrichtlijnen nu endoscopische resectie aan als optie voor kleinere GIST's in instellingen met expertise in therapeutische endoscopie.

Submucosale tunnelendoscopische resectie (STER) werd voor het eerst gerapporteerd door Xu et al. in 2012. Het concept van de procedure is het creëren van een submucosale tunnel weg van de tumor die ontstaat uit de muscularis propria-laag, terwijl het slijmvlies direct boven de laesie wordt beschermd, zodat alleen slijmvlies-sluiting van de tunnel-ingang nodig is na resectie. De techniek werd eerst gebruikt op slokdarm-SET, waarvan de meeste goedaardige leiomyomen zijn. STER werd vervolgens toegepast op andere bovenste maag-darmkanaal-laesies, inclusief de maag. De verdienste van de techniek ligt voornamelijk in de eenvoud van sluiting van de mucosale incisie, waarvoor alleen eenvoudige through-the-scope (TTS) clips nodig zijn. Een schematisch diagram van de STER-procedure wordt getoond in Figuur 1.

Ontwikkeling van verschillende technieken die veilige endoscopische waterdichte sluiting van volledige dikte wanddefecten mogelijk maken, heeft geleid tot toenemende toepassing van endoscopische volledige dikte resectie (EFTR). In tegenstelling tot de STER-procedure wordt de tumor direct gereseceerd zonder aanleg van een submucosale tunnel. Dit creëert een volledig dikte defect dat volledige sluiting vereist om gastro-intestinale lekkage en peritonitis te voorkomen. Verschillende methoden zijn gerapporteerd voor sluiting, variërend van eenvoudige TTS-clipsluiting, over-the-scope clipsluiting, clip endo-loop purse-string techniek, heropenbare clip over-the-line methode (ROLM), endoscopisch hechten, enz. Met geschikte selectie van de sluitingsmethode op basis van de morfologie van het defect, kan veilige sluiting worden bereikt met minimale post-procedurele morbiditeit.

De American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) heeft recent een richtlijn gepubliceerd over endoscopische volledige dikte resectie, waarbij de STER-procedure wordt geclassificeerd als blootgestelde getunnelde type EFTR. De EFTR-procedure genoemd in de vorige paragraaf wordt geclassificeerd als blootgestelde niet-getunnelde type EFTR. Vanwege de complexiteit van de nomenclatuur zullen EFTR en STER in de volgende tekst worden gebruikt voor eenvoudiger begrip van de beschreven techniek.

Zowel EFTR als STER worden steeds vaker gebruikt bij het resecteren van maag-subepitheliale tumoren, inclusief GIST's. In een recente systematische review van 952 maag-EFTR-procedures, waaronder 523 GIST's, werd en-bloc, marge-negatieve resectie bereikt in 99,3%, met een chirurgische conversieratio van 0,09%. De gepoolde schatting van grote nadelige gebeurtenissen was slechts 0,29%. Aan de andere kant rapporteerde systematische review van 2941 STER-procedures een marge-negatieve resectieratio van 92,4% met grote nadelige gebeurtenissen van 1,2%. Opmerkelijk is dat wanneer alleen maaglaesies of laesies afkomstig van de muscularis propria-laag werden overwogen, de marge-negatieve resectieratio daalde tot respectievelijk 90,6% en 88,3%. Hoewel beide procedures veilig en uitvoerbaar bleven, leek marge-negatieve resectie beter bereikt te worden met EFTR. In de genoemde studies werd recidief waargenomen bij respectievelijk 0% en 2,3% van de patiënten na EFTR en STER.

De onderzoekers hebben recent een retrospectieve analyse gerapporteerd die EFTR en STER voor maag-GIST's vergelijkt. In overeenstemming met de huidige literatuur werd volledige marge-negatieve resectie bereikt in een significant hoger aandeel met EFTR dan STER (100% versus 80%, p=0,029), terwijl geen verschil werd gevonden in de incidentie van post-procedurele nadelige gebeurtenissen. Er wordt aangenomen dat EFTR superieur is aan STER in het verkrijgen van een vrije chirurgische marge, aangezien dissectie binnen de submucosale tunnel uitdagend is voor het bereiken van een brede marge zonder de tumorcapsule te doorbreken, vooral wanneer de tumorgrootte groter is dan 2 cm. De zorg voor onvoldoende defectsluiting is recent ook overwonnen door talrijke nieuwe ontwikkelingen van volledige dikte sluitingsmethoden zoals hierboven beschreven. In de studie werd lokaal recidief waargenomen bij 1 patiënt na STER, terwijl geen recidief werd gevonden in de EFTR-groep. De gebeurtenisratio van recidief was laag voor zowel STER als EFTR, dus statistisch significant verschil kon niet worden gedetecteerd zonder een enorme steekproefomvang. Niettemin wordt echter verwacht dat met betere marge-negatieve resectie, EFTR een lagere recidiefratio voor kwaadaardige GIST kan bereiken dan STER, en marge-negatieve volledige resectie zou een redelijk surrogaatresultaat moeten zijn voor oncologische klaring.

Tot op heden is er geen prospectieve vergelijkende studie geweest die EFTR en STER voor kleine maag-GIST's vergelijkt. De onderzoekers hebben daarom de huidige internationale prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie ontworpen met als doel de superioriteit van EFTR aan te tonen in het bereiken van betere marge-negatieve resectie.