ECR de l'EFTR contre la STER pour le traitement des GIST

La tumeur stromale gastro-intestinale (GIST) est la tumeur mésenchymateuse la plus courante du tractus gastro-intestinal, souvent située dans l'estomac. Selon la dernière classification de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), toutes les GIST sont désormais considérées comme des tumeurs malignes. Les GIST de grande taille manifestement agressives sont relativement rares, ne survenant que chez jusqu'à 8 personnes par million d'habitants. Cependant, les GIST de plus petite taille dans l'estomac sont relativement fréquentes, et ont été retrouvées chez jusqu'à 20 % des patients dans des séries d'autopsie.

Conventionnellement, les GIST localisées sont traitées par résection chirurgicale. Plusieurs recommandations préconisent la résection de toutes les GIST histologiquement confirmées, tandis que d'autres suggèrent une surveillance si la lésion est petite (<2 cm). Le principe de la chirurgie pour la GIST est une résection complète en bloc avec marges saines, tandis que le curage ganglionnaire n'est pas nécessaire. Ainsi, la résection laparoscopique de la GIST gastrique a été préconisée lorsque techniquement réalisable, démontrant des bénéfices à court terme en termes de récupération par rapport à la chirurgie ouverte, avec des résultats oncologiques similaires.

Avec les avancées technologiques de la chirurgie endoscopique, y compris la dissection sous-muqueuse endoscopique (DSE) pour les cancers épithéliaux précoces et la myotomie endoscopique per-orale (POEM), il y a eu une expansion rapide des indications de la chirurgie endoscopique, en particulier la résection des tumeurs sous-épithéliales (TSE) dans le tractus gastro-intestinal, dont une proportion significative sont des GIST. Une revue systématique a révélé un temps opératoire plus court et une meilleure récupération à court terme par résection endoscopique par rapport à la résection laparoscopique, sans différence significative en termes de complications et de survie. Avec les résultats favorables régulièrement rapportés dans la littérature concernant la résection endoscopique des GIST du tractus gastro-intestinal supérieur, plusieurs recommandations de sociétés d'endoscopie et d'oncologie préconisent désormais la résection endoscopique comme une option pour les GIST de petite taille dans les établissements disposant d'une expertise en endoscopie thérapeutique.

La résection endoscopique par tunnel sous-muqueux (RETS) a été rapportée pour la première fois par Xu et al. en 2012. Le concept de la procédure est de créer un tunnel sous-muqueux à distance de la tumeur issue de la couche musculeuse propre tout en protégeant la muqueuse directement sus-jacente à la lésion, de sorte que seule la fermeture muqueuse de l'entrée du tunnel serait nécessaire après la résection. La technique a d'abord été utilisée sur les TSE œsophagiennes, dont la majorité sont des léiomyomes bénins. La RETS a ensuite été appliquée à d'autres lésions du tractus gastro-intestinal supérieur, y compris l'estomac. L'avantage de la technique réside principalement dans la simplicité de la fermeture de l'incision muqueuse, qui ne nécessite que de simples clips à travers l'endoscope (TTS). Un schéma de la procédure RETS est présenté à la Figure 1.

Le développement de diverses techniques permettant une fermeture endoscopique étanche sûre des défauts pariétaux pleine épaisseur a conduit à une application croissante de la résection endoscopique pleine épaisseur (REPE). Contrairement à la procédure RETS, la tumeur serait directement réséquée sans création d'un tunnel sous-muqueux. Cela créerait un défaut pleine épaisseur nécessitant une fermeture complète pour éviter les fuites gastro-intestinales et la péritonite. Diverses méthodes de fermeture ont été rapportées, allant de la simple fermeture par clips TTS, la fermeture par clip sur l'endoscope, la technique de bourse par endo-boucle et clips, la méthode de clip réouvrable sur la ligne (ROLM), la suture endoscopique, etc. Avec une sélection appropriée de la méthode de fermeture basée sur la morphologie du défaut, une fermeture sûre pourrait être obtenue avec une morbidité post-procédurale minimale.

L'American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) a récemment publié des recommandations sur la résection endoscopique pleine épaisseur, où la procédure RETS serait classée comme REPE de type tunnelisé exposé. La procédure REPE mentionnée dans le paragraphe précédent serait classée comme REPE de type non tunnelisé exposé. En raison de la complexité de la nomenclature, REPE et RETS seront utilisés dans le texte suivant pour faciliter la compréhension de la technique décrite.

La REPE et la RETS sont de plus en plus utilisées pour réséquer les tumeurs sous-épithéliales gastriques, y compris les GIST. Dans une revue systématique récente de 952 procédures REPE gastriques incluant 523 GIST, une résection en bloc avec marges saines a été obtenue dans 99,3 % des cas, avec un taux de conversion chirurgicale de 0,09 %. L'estimation groupée des événements indésirables majeurs n'était que de 0,29 %. D'autre part, une revue systématique de 2941 procédures RETS a rapporté un taux de résection avec marges saines de 92,4 % avec un événement indésirable majeur de 1,2 %. Il est à noter que lorsque seules les lésions gastriques ou les lésions issues de la couche musculeuse propre étaient considérées, le taux de résection avec marges saines chutait à 90,6 % et 88,3 % respectivement. Bien que les deux procédures restent sûres et réalisables, la résection avec marges saines semble être mieux obtenue avec la REPE. Dans les études susmentionnées, une récidive a été observée chez 0 % et 2,3 % des patients après REPE et RETS respectivement.

Les investigateurs ont récemment rapporté une analyse rétrospective comparant la REPE et la RETS pour les GIST gastriques. Conformément à la littérature actuelle, une résection complète avec marges saines a été obtenue dans une proportion significativement plus élevée avec la REPE qu'avec la RETS (100 % contre 80 %, p=0,029), tandis qu'aucune différence n'a été trouvée dans l'incidence des événements indésirables post-procéduraux. On pense que la REPE est supérieure à la RETS pour obtenir des marges chirurgicales nettes, car la dissection dans le tunnel sous-muqueux est difficile pour obtenir une marge large sans rompre la capsule tumorale, en particulier lorsque la taille de la tumeur est supérieure à 2 cm. La préoccupation concernant une fermeture inadéquate du défaut a également été récemment surmontée par de nombreux nouveaux développements de méthodes de fermeture pleine épaisseur comme décrit ci-dessus. Dans l'étude, une récidive locale a été observée chez 1 patient après RETS, tandis qu'aucune récidive n'a été trouvée dans le groupe REPE. Le taux d'événements de récidive était faible à la fois pour la RETS et la REPE, donc une différence statistiquement significative n'a pas pu être détectée sans un échantillon de grande taille. Néanmoins, on s'attend cependant à ce qu'avec une meilleure résection avec marges saines, la REPE puisse obtenir un taux de récidive plus faible pour les GIST malignes que la RETS, et la résection complète avec marges saines devrait être un critère de substitution raisonnable pour l'éradication oncologique.

À ce jour, il n'y a eu aucune étude comparative prospective comparant la REPE et la RETS pour les petites GIST gastriques. Les investigateurs ont donc conçu l'essai contrôlé randomisé prospectif international actuel visant à démontrer la supériorité de la REPE pour obtenir une meilleure résection avec marges saines.