ECR de EFTR versus STER para Tratamento de GIST

O tumor do estroma gastrointestinal (GIST) é o tumor mesenquimatoso mais comum no trato gastrointestinal, frequentemente localizado no estômago. De acordo com a classificação mais recente da Organização Mundial de Saúde (OMS), todos os GISTs são agora considerados tumores malignos. GISTs de grande tamanho e manifestamente agressivos são relativamente raros, ocorrendo apenas em até 8 por milhão de habitantes. No entanto, GISTs de tamanho menor no estômago são relativamente comuns, tendo sido encontrados em até 20% dos pacientes com base em séries de autópsias.

Convencionalmente, os GISTs localizados são tratados por ressecção cirúrgica. Várias diretrizes recomendam a ressecção de todos os GISTs confirmados histologicamente, enquanto outras sugerem vigilância se a lesão for pequena e tiver menos de 2 cm de tamanho. O princípio da cirurgia para GIST é a ressecção completa com margens negativas em bloco, não sendo necessária a dissecção de gânglios linfáticos. Assim, a ressecção laparoscópica do GIST gástrico tem sido defendida quando tecnicamente viável, demonstrando benefícios a curto prazo na recuperação em comparação com a cirurgia aberta, com resultados oncológicos semelhantes.

Com os avanços tecnológicos da cirurgia endoscópica, incluindo a dissecção endoscópica da submucosa (ESD) para cancros epiteliais precoces e a miotomia endoscópica per-oral (POEM), houve uma rápida expansão na indicação da cirurgia endoscópica, em particular na ressecção de tumores subepiteliais (TSE) no trato gastrointestinal, dos quais uma proporção significativa são GISTs. Uma revisão sistemática revelou um tempo de procedimento mais curto e uma recuperação a curto prazo melhorada com a ressecção endoscópica em comparação com a ressecção laparoscópica, sem diferença significativa em complicações e sobrevivência. Com os resultados favoráveis consistentemente relatados na literatura relativamente à ressecção endoscópica de GISTs do trato gastrointestinal superior, várias diretrizes de sociedades de endoscopia e oncologia recomendam agora a ressecção endoscópica como uma opção para GISTs de tamanho menor em instituições com experiência em endoscopia terapêutica.

A ressecção endoscópica por túnel submucoso (STER) foi relatada pela primeira vez por Xu et al. em 2012. O conceito do procedimento é criar um túnel submucoso afastado do tumor que surge da camada da muscular própria, protegendo a mucosa diretamente sobreposta à lesão, de modo que apenas o encerramento mucoso da entrada do túnel seja necessário após a ressecção. A técnica foi usada pela primeira vez em TSE esofágicos, onde a maioria são leiomiomas benignos. A STER foi subsequentemente aplicada a outras lesões do trato gastrointestinal superior, incluindo o estômago. O mérito da técnica reside principalmente na simplicidade do encerramento da incisão mucosa, que requer apenas clipes simples através do endoscópio (TTS). Um diagrama esquemático do procedimento STER é mostrado na Figura 1.

O desenvolvimento de várias técnicas que permitem um encerramento endoscópico seguro e estanque de defeitos de parede de espessura total levou a uma aplicação crescente da ressecção endoscópica de espessura total (EFTR). Ao contrário do procedimento STER, o tumor seria ressecado diretamente sem a criação de um túnel submucoso. Isso criaria um defeito de espessura total que requer encerramento completo para evitar fuga gastrointestinal e peritonite. Vários métodos foram relatados para o encerramento, variando desde o encerramento simples com clipes TTS, encerramento com clipe sobre o endoscópio, técnica de cerclagem com clipe e laço endoscópico, método de clipe reaberto sobre a linha (ROLM), sutura endoscópica, etc. Com a seleção apropriada do método de encerramento com base na morfologia do defeito, um encerramento seguro pode ser alcançado com morbidade pós-procedimento mínima.

A American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) publicou recentemente uma diretriz sobre ressecção endoscópica de espessura total, onde o procedimento STER seria classificado como EFTR do tipo túnel exposto. O procedimento EFTR mencionado no parágrafo anterior seria classificado como EFTR do tipo não túnel exposto. Devido à complexidade da nomenclatura, EFTR e STER serão usados no texto subsequente para uma compreensão mais fácil da técnica descrita.

Tanto a EFTR como a STER têm sido cada vez mais utilizadas na ressecção de tumores subepiteliais gástricos, incluindo GISTs. Numa revisão sistemática recente de 952 procedimentos EFTR gástricos, incluindo 523 GISTs, a ressecção completa com margens negativas em bloco foi alcançada em 99,3%, com uma taxa de conversão cirúrgica de 0,09%. A estimativa agrupada de eventos adversos maiores foi de apenas 0,29%. Por outro lado, uma revisão sistemática de 2941 procedimentos STER relatou uma taxa de ressecção com margens negativas de 92,4% com eventos adversos maiores de 1,2%. De notar, quando apenas lesões gástricas ou lesões originárias da camada da muscular própria foram consideradas, a taxa de ressecção com margens negativas caiu para 90,6% e 88,3%, respetivamente. Embora ambos os procedimentos permaneçam seguros e viáveis, a ressecção com margens negativas parece ser melhor alcançada com a EFTR. Nos estudos mencionados, a recorrência foi observada em 0% e 2,3% dos pacientes após EFTR e STER, respetivamente.

Os investigadores relataram recentemente uma análise retrospectiva comparando EFTR e STER para GISTs gástricos. Em linha com a literatura atual, a ressecção completa com margens negativas foi alcançada numa proporção significativamente maior com EFTR do que com STER (100% versus 80%, p=0,029), enquanto nenhuma diferença foi encontrada na incidência de eventos adversos pós-procedimento. Acredita-se que a EFTR é superior à STER na obtenção de margens cirúrgicas livres, uma vez que a dissecção dentro do túnel submucoso é desafiadora para alcançar uma margem ampla sem romper a cápsula do tumor, especialmente quando o tamanho do tumor é maior que 2 cm. A preocupação com o encerramento inadequado do defeito também foi recentemente superada por numerosos novos desenvolvimentos de métodos de encerramento de espessura total, como descrito acima. No estudo, a recorrência local foi observada em 1 paciente após STER, enquanto nenhuma recorrência foi encontrada no grupo EFTR. A taxa de eventos de recorrência foi baixa tanto para STER como para EFTR, portanto, uma diferença estatisticamente significativa não pôde ser detectada sem um tamanho de amostra enorme. No entanto, antecipa-se que, com uma melhor ressecção com margens negativas, a EFTR possa alcançar uma taxa de recorrência mais baixa para GIST maligno do que a STER, e a ressecção completa com margens negativas deve ser um resultado substituto razoável para a limpeza oncológica.

Até à data, não houve qualquer estudo comparativo prospetivo comparando EFTR e STER para GISTs gástricos de pequeno tamanho. Os investigadores, portanto, desenharam o atual ensaio clínico prospetivo randomizado controlado internacional, com o objetivo de demonstrar a superioridade da EFTR na obtenção de uma melhor ressecção com margens negativas.