RCT af EFTR versus STER til behandling af GIST

Gastrointestinal stromal tumor (GIST) er den mest almindelige mesenchymale tumor i GI-trakten, ofte lokaliseret i maven. Ifølge den seneste Verdenssundhedsorganisation (WHO) klassifikation betragtes alle GIST'er nu som maligne tumorer. Store, åbenlyst aggressive GIST'er er relativt sjældne og forekommer kun hos op til 8 per million befolkning. Imidlertid er mindre GIST'er i maven relativt almindelige og blev fundet hos op til 20% af patienter baseret på obduktionsserier.

Konventionelt behandles lokaliserede GIST'er ved kirurgisk resektion. Flere retningslinjer anbefaler resektion af alle histologisk bekræftede GIST'er, mens andre har foreslået overvågning, hvis læsionen er lille <2 cm i størrelse. Princippet for kirurgi ved GIST er en-bloc margin-negativ komplet resektion, mens lymfeknudedissektion ikke er påkrævet. Som sådan er laparoskopisk resektion af gastrisk GIST blevet anbefalet, når det er teknisk muligt, og viser kortsigtede fordele i bedring sammenlignet med åben kirurgi med lignende onkologiske resultater.

Med de teknologiske fremskridt inden for endoskopisk kirurgi, herunder endoskopisk submukosal dissektion (ESD) for tidlige epiteliale cancer og per-oral endoskopisk myotomi (POEM), har der været en hurtig udvidelse af indikationen for endoskopisk kirurgi, især resektion af subepiteliale tumorer (SET) i gastrointestinalkanalen, hvor en betydelig andel er GIST'er. Systematisk gennemgang viste en kortere proceduretid og forbedret kortsigtet bedring ved endoskopisk resektion sammenlignet med laparoskopisk resektion uden signifikant forskel i komplikationer og overlevelse. Med de gunstige resultater, der konsekvent rapporteres i litteraturen vedrørende endoskopisk resektion af øvre gastrointestinale GIST'er, anbefaler flere endoskopi- og onkologisamfunds retningslinjer nu endoskopisk resektion som en mulighed for mindre GIST'er på institutioner med ekspertise i terapeutisk endoskopi.

Submukosal tunnel endoskopisk resektion (STER) blev først rapporteret af Xu et al. i 2012. Konceptet for proceduren er at skabe en submukosal tunnel væk fra tumoren, der opstår fra musclaris propria-laget, mens man beskytter slimhinden direkte over læsionen, så kun slimhindelukning af tunnelindgangen ville være nødvendig efter resektion. Teknikken blev først brugt på esophageal SET, hvor størstedelen af dem er benign leiomyom. STER blev derefter anvendt på andre øvre gastrointestinale læsioner inklusive maven. Fortrinnet ved teknikken ligger hovedsageligt i enkelheden af lukning af slimhindeincisionen, som kun kræver simple through-the-scope (TTS) clips. Et skematisk diagram af STER-proceduren er vist i figur 1.

Udviklingen af forskellige teknikker, der tillod sikker endoskopisk vandtæt lukning af fuldtykkelses vægdefekt, har ført til øget anvendelse af endoskopisk fuldtykkelses resektion (EFTR). I modsætning til STER-proceduren vil tumoren blive resekeret direkte uden oprettelse af en submukosal tunnel. Dette ville skabe en fuldtykkelses defekt, der krævede komplet lukning for at undgå gastrointestinal lækage og peritonitis. Forskellige metoder er blevet rapporteret for lukning, lige fra enkle TTS-clip-lukninger, over-the-scope clip-lukninger, clip endo-loop purse string teknik, re-openable clip over-the-line metode (ROLM), endoskopisk suturering osv. Med passende valg af lukningsmetode baseret på defektens morfologi kunne sikker lukning opnås med minimal post-procedurel morbiditet.

American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) har for nylig offentliggjort en retningslinje om endoskopisk fuldtykkelses resektion, hvor STER-proceduren ville blive klassificeret som eksponeret tunneltype EFTR. EFTR-proceduren nævnt i foregående afsnit ville blive klassificeret som eksponeret ikke-tunneltype EFTR. På grund af nomenklaturens kompleksitet vil EFTR og STER blive brugt i den efterfølgende tekst for lettere forståelse af den beskrevne teknik.

Både EFTR og STER er i stigende grad blevet anvendt til resektion af gastriske subepiteliale tumorer inklusive GIST'er. I en nylig systematisk gennemgang af 952 gastriske EFTR-procedurer inklusive 523 GIST'er blev en-bloc margin-negativ resektion opnået i 99,3% med en kirurgisk konverteringsrate på 0,09%. Pooled estimat af større bivirkningshændelse var kun 0,29%. På den anden side rapporterede systematisk gennemgang af 2941 STER-procedurer en margin-negativ resektionsrate på 92,4% med større bivirkningshændelse på 1,2%. Bemærk, at når kun gastriske læsioner eller læsioner, der opstår fra musclaris propria-laget, blev betragtet, faldt margin-negativ resektionsrate til henholdsvis 90,6% og 88,3%. Mens begge procedurer forblev sikre og gennemførlige, syntes margin-negativ resektion at blive bedre opnået med EFTR. I de nævnte studier blev recidiv observeret hos henholdsvis 0% og 2,3% af patienter efter EFTR og STER.

Forskerne har for nylig rapporteret en retrospektiv analyse, der sammenligner EFTR og STER for gastriske GIST'er. I overensstemmelse med den aktuelle litteratur blev komplet margin-negativ resektion opnået i en signifikant højere andel med EFTR end STER (100% versus 80%, p=0,029), mens ingen forskel blev fundet i forekomsten af post-procedurelle bivirkningshændelser. Det menes, at EFTR er overlegen STER i at opnå klare kirurgiske marginer, da dissektion inden for den submukosale tunnel er udfordrende for at opnå en bred margin uden at bryde tumorkapslen, især når tumorstørrelsen er større end 2 cm. Bekymringen for utilstrækkelig defektlukning er også for nylig blevet overvundet af talrige nye udviklinger af fuldtykkelses lukningsmetoder som beskrevet ovenfor. I studiet blev lokal recidiv observeret hos 1 patient efter STER, mens ingen recidiv blev fundet i EFTR-gruppen. Hændelsesraten for recidiv var lav for både STER og EFTR, så statistisk signifikant forskel kunne ikke påvises uden en enorm stikprøvestørrelse. Ikke desto mindre forventes det dog, at med bedre margin-negativ resektion kunne EFTR opnå en lavere recidivrate for malign GIST end STER, og margin-negativ komplet resektion bør være et rimeligt surrogatresultat for onkologisk clearance.

Indtil dato har der ikke været nogen prospektiv komparativ undersøgelse, der sammenligner EFTR og STER for små gastriske GIST'er. Forskerne har derfor designet den nuværende internationale prospektive randomiserede kontrollerede prøve med det mål at påvise EFTR's overlegenhed i at opnå bedre margin-negativ resektion.