RCT EFTR versus STER pro léčbu GIST

Gastrointestinální stromální tumor (GIST) je nejčastější mezenchymální nádor v trávicím traktu, který se často nachází v žaludku. Podle nejnovější klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO) jsou všechny GISTy nyní považovány za maligní nádory. Velké, zjevně agresivní GISTy jsou relativně vzácné, vyskytují se pouze u až 8 případů na milion obyvatel. Menší GISTy v žaludku jsou však relativně časté a byly zjištěny u až 20 % pacientů v pitevních sériích.

Konvenčně se lokalizované GISTy léčí chirurgickou resekcí. Několik doporučení doporučuje resekci všech histologicky potvrzených GISTů, zatímco jiná navrhují sledování, pokud je léze malá <2 cm. Principem chirurgie GISTu je úplná resekce s negativním okrajem en-bloc, zatímco disekce lymfatických uzlin není nutná. Proto byla prosazována laparoskopická resekce žaludečního GISTu, pokud je technicky proveditelná, která prokazuje krátkodobé výhody v rekonvalescenci ve srovnání s otevřenou operací, s podobnými onkologickými výsledky.

S technologickým pokrokem endoskopické chirurgie včetně endoskopické submukózní disekce (ESD) pro časné epiteliální karcinomy a perorální endoskopické myotomie (POEM) došlo k rychlému rozšíření indikací endoskopické chirurgie, zejména resekce subepiteliálních tumorů (SET) v trávicím traktu, z nichž významnou část tvoří GISTy. Systematický přehled odhalil kratší dobu výkonu a lepší krátkodobou rekonvalescenci endoskopickou resekcí ve srovnání s laparoskopickou resekcí, bez významného rozdílu v komplikacích a přežití. S příznivými výsledky endoskopické resekce horních gastrointestinálních GISTů, které jsou důsledně uváděny v literatuře, několik endoskopických a onkologických společností nyní doporučuje endoskopickou resekci jako možnost pro menší GISTy v institucích s odborností v terapeutické endoskopii.

Submukózní tunelová endoskopická resekce (STER) byla poprvé popsána Xu et al. v roce 2012. Koncept tohoto výkonu spočívá ve vytvoření submukózního tunelu mimo nádor, který pochází z vrstvy muscularis propria, při ochraně sliznice přímo nad lézí, takže po resekci by bylo nutné pouze uzavření sliznice vstupu do tunelu. Tato technika byla poprvé použita u jícnových SET, z nichž většina jsou benigní leiomyomy. STER byl následně aplikován na další léze horního trávicího traktu včetně žaludku. Výhoda této techniky spočívá především v jednoduchosti uzavření slizniční incize, která vyžaduje pouze jednoduché klipy přes endoskop (TTS). Schematický diagram postupu STER je znázorněn na Obrázku 1.

Vývoj různých technik, které umožnily bezpečné endoskopické vodotěsné uzavření defektu celé tloušťky stěny, vedl k rostoucímu použití endoskopické resekce celé tloušťky (EFTR). Na rozdíl od postupu STER by byl nádor resekován přímo bez vytvoření submukózního tunelu. To by vytvořilo defekt celé tloušťky, který vyžaduje úplné uzavření, aby se zabránilo úniku ze zažívacího traktu a peritonitidě. Byly popsány různé metody uzavření, od jednoduchého uzavření TTS klipy, přes endoskopické klipy, techniky klip-endosmyčky, metody znovuotevíratelných klipů přes linii (ROLM), endoskopického sešití atd. Při vhodném výběru metody uzavření na základě morfologie defektu lze dosáhnout bezpečného uzavření s minimální pooperační morbiditou.

Americká společnost pro gastrointestinální endoskopii (ASGE) nedávno zveřejnila doporučení pro endoskopickou resekci celé tloušťky, kde by postup STER byl klasifikován jako exponovaný tunelový typ EFTR. Postup EFTR zmíněný v předchozím odstavci by byl klasifikován jako exponovaný netunelový typ EFTR. Kvůli složitosti nomenklatury budou v následujícím textu používány zkratky EFTR a STER pro snazší pochopení popsané techniky.

EFTR i STER jsou stále více využívány k resekci žaludečních subepiteliálních tumorů včetně GISTů. V nedávném systematickém přehledu 952 žaludečních EFTR výkonů včetně 523 GISTů bylo dosaženo resekce s negativním okrajem en-bloc u 99,3 %, s konverzí na chirurgický výkon 0,09 %. Souhrnný odhad závažných nežádoucích událostí byl pouze 0,29 %. Na druhé straně systematický přehled 2941 STER výkonů uvádí míru resekce s negativním okrajem 92,4 % se závažnými nežádoucími událostmi 1,2 %. Za zmínku stojí, že když byly zvažovány pouze žaludeční léze nebo léze pocházející z vrstvy muscularis propria, míra resekce s negativním okrajem klesla na 90,6 %, respektive 88,3 %. Zatímco oba postupy zůstávají bezpečné a proveditelné, resekce s negativním okrajem se zdá být lépe dosažitelná pomocí EFTR. Ve zmíněných studiích bylo pozorováno recidivy u 0 % a 2,3 % pacientů po EFTR a STER.

Výzkumníci nedávno publikovali retrospektivní analýzu porovnávající EFTR a STER pro žaludeční GISTy. V souladu s aktuální literaturou byla úplná resekce s negativním okrajem dosažena ve významně vyšším podílu s EFTR než s STER (100 % versus 80 %, p=0,029), zatímco nebyl zjištěn žádný rozdíl ve výskytu pooperačních nežádoucích událostí. Předpokládá se, že EFTR je v dosažení čistého chirurgického okraje lepší než STER, protože disekce v submukózním tunelu je náročná na dosažení širokého okraje bez narušení nádorové kapsle, zejména když je velikost nádoru větší než 2 cm. Obavy z nedostatečného uzavření defektu byly také nedávno překonány četnými novými vývoji metod uzavření celé tloušťky, jak je popsáno výše. Ve studii byla pozorována lokální recidiva u 1 pacienta po STER, zatímco v EFTR skupině nebyla zjištěna žádná recidiva. Míra recidivy byla nízká pro oba STER i EFTR, takže statisticky významný rozdíl nelze zjistit bez velkého vzorku. Nicméně se předpokládá, že s lepší resekcí s negativním okrajem by EFTR mohlo dosáhnout nižší míry recidivy pro maligní GIST než STER, a resekce s negativním okrajem by měla být rozumným náhradním výsledkem pro onkologickou clearance.

Dosud neexistovala žádná prospektivní komparativní studie porovnávající EFTR a STER pro malé žaludeční GISTy. Výzkumníci proto navrhli současnou mezinárodní prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii s cílem prokázat nadřazenost EFTR v dosažení lepší resekce s negativním okrajem.