RCT av EFTR versus STER for behandling av GIST

Gastrointestinal stromal tumor (GIST) er den vanligste mesenkymale svulsten i mage-tarmkanalen, ofte lokalisert i magesekken. Ifølge den nyeste Verdens helseorganisasjons (WHO) klassifiseringen, regnes alle GIST nå som ondartede svulster. Store, tydelig aggressive GIST-er er relativt sjeldne, og forekommer bare hos opptil 8 per million innbyggere. Imidlertid er mindre GIST i magesekken relativt vanlige, og ble funnet hos opptil 20 % av pasientene i obduksjonsserier.

Konvensjonelt behandles lokaliserte GIST med kirurgisk reseksjon. Flere retningslinjer anbefaler reseksjon av alle histologisk bekreftede GIST, mens noen har foreslått overvåkning hvis lesjonen er liten (<2 cm i størrelse). Prinsippet for kirurgi for GIST er en en-bloc margin negativ fullstendig reseksjon, mens lymfeknutedisseksjon ikke er nødvendig. Derfor har laparoskopisk reseksjon av gastrisk GIST blitt foreslått når det er teknisk mulig, og viser kortsiktige fordeler i rekonvalesens sammenlignet med åpen kirurgi, med tilsvarende onkologiske utfall.

Med de teknologiske fremskrittene innen endoskopisk kirurgi, inkludert endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) for tidlig epitelialkreft og peroral endoskopisk myotomi (POEM), har det vært en rask utvidelse i indikasjonen for endoskopisk kirurgi, spesielt reseksjon av subepiteliale svulster (SET) i mage-tarmkanalen, hvor en betydelig andel er GIST. Systematisk gjennomgang avdekket kortere prosedyretid og forbedret kortsiktig rekonvalesens ved endoskopisk reseksjon sammenlignet med laparoskopisk reseksjon, uten signifikant forskjell i komplikasjoner og overlevelse. Med de gunstige resultatene konsekvent rapportert i litteraturen om endoskopisk reseksjon av øvre gastrointestinale GIST, anbefaler nå flere endoskopi- og onkologisamfunns retningslinjer endoskopisk reseksjon som et alternativ for mindre GIST i institusjoner med ekspertise på terapeutisk endoskopi.

Submukosal tunneling endoskopisk reseksjon (STER) ble først rapportert av Xu et al. i 2012. Konseptet med prosedyren er å lage en submukosal tunnel bort fra svulsten som oppstår fra muscularis propria-laget mens man beskytter slimhinnen direkte over lesjonen, slik at bare slimhinneforsegling av tunnelinngangen vil være nødvendig etter reseksjon. Teknikken ble først brukt på esofageal SET, hvor flertallet av dem er godartede leiomyomer. STER ble deretter anvendt på andre øvre gastrointestinale lesjoner, inkludert magesekken. Fordelen med teknikken ligger hovedsakelig i enkelheten ved forsegling av slimhinneskåret, som bare krever enkle through-the-scope (TTS) klemmer. Et skjematisk diagram av STER-prosedyren er vist i figur 1.

Utviklingen av ulike teknikker som tillater sikker endoskopisk vanntett forsegling av fulltykkelsesveggdefekter har ført til økt anvendelse av endoskopisk fulltykkelsesreseksjon (EFTR). I motsetning til STER-prosedyren, vil svulsten bli resekert direkte uten å lage en submukosal tunnel. Dette vil skape en fulltykkelsesdefekt som krever fullstendig forsegling for å unngå gastrointestinal lekkasje og peritonitt. Ulike metoder er rapportert for forsegling, fra enkle TTS-klemforseglinger, over-the-scope klemforseglinger, klem endo-loop purse string-teknikk, gjenåpnelig klem over-the-line-metode (ROLM), endoskopisk suturering osv. Med passende valg av forseglingsmetode basert på defektens morfologi, kan sikker forsegling oppnås med minimal postprosedyrisk morbiditet.

American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) har nylig publisert en retningslinje om endoskopisk fulltykkelsesreseksjon, hvor STER-prosedyren vil bli klassifisert som eksponert tunneltype EFTR. EFTR-prosedyren nevnt i forrige avsnitt vil bli klassifisert som eksponert ikke-tunneltype EFTR. På grunn av nomenklaturens kompleksitet, vil EFTR og STER bli brukt i den påfølgende teksten for enklere forståelse av den beskrevne teknikken.

Både EFTR og STER har i økende grad blitt brukt til å resekere gastriske subepiteliale svulster, inkludert GIST. I en nylig systematisk gjennomgang av 952 gastriske EFTR-prosedyrer inkludert 523 GIST, ble en-bloc margin negativ reseksjon oppnådd i 99,3 %, med en kirurgisk konverteringsrate på 0,09 %. Pooled estimat av større uønskede hendelser var bare 0,29 %. På den annen side rapporterte systematisk gjennomgang av 2941 STER-prosedyrer en margin negativ reseksjonsrate på 92,4 % med større uønskede hendelser på 1,2 %. Verdt å merke seg, når kun gastriske lesjoner eller lesjoner som oppstår fra muscularis propria-laget ble vurdert, sank margin negativ reseksjonsrate til henholdsvis 90,6 % og 88,3 %. Mens begge prosedyrene forble trygge og gjennomførbare, syntes margin negativ reseksjon å bli bedre oppnådd med EFTR. I de nevnte studiene ble tilbakefall observert hos henholdsvis 0 % og 2,3 % av pasientene etter EFTR og STER.

Forskerne har nylig rapportert en retrospektiv analyse som sammenligner EFTR og STER for gastriske GIST. I tråd med gjeldende litteratur ble fullstendig margin negativ reseksjon oppnådd i en signifikant høyere andel med EFTR enn STER (100 % mot 80 %, p=0,029), mens ingen forskjell ble funnet i forekomsten av postprosedyriske uønskede hendelser. Det antas at EFTR er overlegen STER i å oppnå klare kirurgiske marginer, da disseksjon innenfor den submukosale tunnelen er utfordrende for å oppnå en bred margin uten å bryte svulstkapselen, spesielt når svulststørrelsen er større enn 2 cm. Bekymringen for utilstrekkelig defektforsegling har også nylig blitt overvunnet av mange nye utviklinger av fulltykkelsesforseglingsmetoder som beskrevet ovenfor. I studien ble lokal tilbakefall observert hos 1 pasient etter STER, mens ingen tilbakefall ble funnet i EFTR-gruppen. Hendelsesraten for tilbakefall var lav for både STER og EFTR, så statistisk signifikant forskjell kunne ikke påvises uten en stor prøvestørrelse. Likevel er det forventet at med bedre margin negativ reseksjon, kan EFTR oppnå en lavere tilbakefallsrate for ondartet GIST enn STER, og margin negativ fullstendig reseksjon bør være et rimelig surrogatutfall for onkologisk fjerning.

Til dags dato har det ikke vært noen prospektiv sammenlignende studie som sammenligner EFTR og STER for små gastriske GIST. Forskerne har derfor designet den nåværende internasjonale prospektive randomiserte kontrollerte studien med mål om å demonstrere overlegenheten til EFTR i å oppnå bedre margin negativ reseksjon.