ECR de EFTR frente a STER para el tratamiento de GIST

El tumor del estroma gastrointestinal (GIST) es el tumor mesenquimal más común en el tracto gastrointestinal, a menudo localizado en el estómago.
Según la última clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), todos los GIST se consideran ahora tumores malignos.
Los GIST de gran tamaño y manifiestamente agresivos son relativamente raros, ocurriendo solo en hasta 8 por millón de habitantes.
Sin embargo, los GIST de menor tamaño en el estómago son relativamente comunes, y se encontraron en hasta el 20% de los pacientes según series de autopsias.

Convencionalmente, los GIST localizados se tratan mediante resección quirúrgica.
Varias guías recomiendan la resección de todos los GIST confirmados histológicamente, mientras que algunas sugieren vigilancia si la lesión es pequeña <2 cm de tamaño.
El principio de la cirugía para GIST es la resección completa negativa en bloque en los márgenes, mientras que no se requiere disección de ganglios linfáticos.
Por ello, se ha defendido la resección laparoscópica del GIST gástrico cuando es técnicamente factible, demostrando beneficios a corto plazo en la recuperación en comparación con la cirugía abierta, con resultados oncológicos similares.

Con los avances tecnológicos de la cirugía endoscópica, incluida la disección submucosa endoscópica (DSE) para cánceres epiteliales tempranos y la miotomía endoscópica por vía oral (POEM), hubo una rápida expansión en la indicación de la cirugía endoscópica, en particular la resección de tumores subepiteliales (TSE) en el tracto gastrointestinal, de los cuales una proporción significativa son GIST.
Una revisión sistemática reveló un tiempo de procedimiento más corto y una mejor recuperación a corto plazo mediante resección endoscópica frente a la resección laparoscópica, sin diferencias significativas en complicaciones y supervivencia.
Con los resultados favorables reportados consistentemente en la literatura sobre la resección endoscópica de GIST del tracto gastrointestinal superior, varias guías de sociedades de endoscopia y oncología ahora recomiendan la resección endoscópica como una opción para GIST de menor tamaño en instituciones con experiencia en endoscopia terapéutica.

La resección endoscópica por túnel submucoso (STER) fue reportada por primera vez por Xu et al. en 2012.
El concepto del procedimiento es crear un túnel submucoso alejado del tumor que surge de la capa muscular propia mientras se protege la mucosa directamente superpuesta a la lesión, de modo que solo se requiera el cierre mucoso de la entrada del túnel después de la resección.
La técnica se utilizó primero en TSE esofágicos, donde la mayoría son leiomiomas benignos.
STER se aplicó posteriormente a otras lesiones del tracto gastrointestinal superior, incluido el estómago.
El mérito de la técnica radica principalmente en la simplicidad del cierre de la incisión mucosa, que solo requiere clips simples a través del endoscopio (TTS).
Un diagrama esquemático del procedimiento STER se muestra en la Figura 1.

El desarrollo de varias técnicas que permitieron un cierre endoscópico hermético seguro de defectos de pared de espesor completo ha llevado a una creciente aplicación de la resección endoscópica de espesor completo (EFTR).
A diferencia del procedimiento STER, el tumor se resecaría directamente sin crear un túnel submucoso.
Esto crearía un defecto de espesor completo que requiere un cierre completo para evitar fugas gastrointestinales y peritonitis.
Se han reportado varios métodos para el cierre, que van desde el cierre simple con clips TTS, cierre con clip sobre el endoscopio, técnica de bolsa de cuerda con clip y endo-loop, método de clip reabrible sobre la línea (ROLM), sutura endoscópica, etc.
Con la selección adecuada del método de cierre basado en la morfología del defecto, se podría lograr un cierre seguro con una morbilidad post-procedimiento mínima.

La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) ha publicado recientemente una guía sobre resección endoscópica de espesor completo, donde el procedimiento STER se clasificaría como EFTR de tipo túnel expuesto.
El procedimiento EFTR mencionado en el párrafo anterior se clasificaría como EFTR de tipo no túnel expuesto.
Debido a la complejidad de la nomenclatura, EFTR y STER se utilizarán en el texto posterior para una comprensión más fácil de la técnica descrita.

Tanto EFTR como STER se han utilizado cada vez más en la resección de tumores subepiteliales gástricos, incluidos los GIST.
En una revisión sistemática reciente de 952 procedimientos EFTR gástricos que incluyeron 523 GIST, se logró una resección negativa en los márgenes en bloque en el 99,3%, con una tasa de conversión quirúrgica del 0,09%.
La estimación agrupada de eventos adversos mayores fue solo del 0,29%.
Por otro lado, una revisión sistemática de 2941 procedimientos STER reportó una tasa de resección negativa en los márgenes del 92,4% con un evento adverso mayor del 1,2%.
Es de destacar que cuando solo se consideraron lesiones gástricas o lesiones que surgen de la capa muscular propia, la tasa de resección negativa en los márgenes cayó al 90,6% y 88,3%, respectivamente.
Si bien ambos procedimientos siguen siendo seguros y factibles, la resección negativa en los márgenes pareció lograrse mejor con EFTR.
En los estudios mencionados, se observó recurrencia en el 0% y 2,3% de los pacientes después de EFTR y STER, respectivamente.

Los investigadores han reportado recientemente un análisis retrospectivo comparando EFTR y STER para GIST gástricos.
En línea con la literatura actual, la resección completa negativa en los márgenes se logró en una proporción significativamente mayor con EFTR que con STER (100% frente a 80%, p=0,029), mientras que no se encontraron diferencias en la incidencia de eventos adversos post-procedimiento.
Se cree que EFTR es superior a STER para obtener un margen quirúrgico claro, ya que la disección dentro del túnel submucoso es un desafío para lograr un margen amplio sin romper la cápsula del tumor, especialmente cuando el tamaño del tumor es mayor de 2 cm.
La preocupación por el cierre inadecuado del defecto también se ha superado recientemente por numerosos nuevos desarrollos de métodos de cierre de espesor completo como se describió anteriormente.
En el estudio, se observó recurrencia local en 1 paciente después de STER, mientras que no se encontró recurrencia en el grupo EFTR.
La tasa de eventos de recurrencia fue baja tanto para STER como para EFTR, por lo que no se pudo detectar una diferencia estadísticamente significativa sin un tamaño de muestra enorme.
No obstante, se anticipa que con una mejor resección negativa en los márgenes, EFTR podría lograr una tasa de recurrencia más baja para GIST malignos que STER, y la resección completa negativa en los márgenes debería ser un resultado sustituto razonable para la eliminación oncológica.

Hasta la fecha, no ha habido ningún estudio comparativo prospectivo que compare EFTR y STER para GIST gástricos de pequeño tamaño.
Por lo tanto, los investigadores han diseñado el presente ensayo controlado aleatorizado prospectivo internacional con el objetivo de demostrar la superioridad de EFTR en lograr una mejor resección negativa en los márgenes.