РКИ ЭФТР в сравнении со СТЕР при лечении ГИСО

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) является наиболее распространенной мезенхимальной опухолью желудочно-кишечного тракта, часто локализующейся в желудке. Согласно последней классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), все ГИСО теперь считаются злокачественными опухолями. Крупные явно агрессивные ГИСО встречаются относительно редко, только у 8 человек на миллион населения. Однако ГИСО меньших размеров в желудке относительно распространены и обнаруживаются у 20% пациентов по данным аутопсийных серий.

Традиционно локализованные ГИСО лечатся хирургической резекцией. Несколько руководств рекомендуют резекцию всех гистологически подтвержденных ГИСО, тогда как некоторые предлагают наблюдение, если размер поражения менее 2 см. Принцип хирургии ГИСО заключается в эн-блок резекции с отрицательными краями, при этом диссекция лимфатических узлов не требуется. Таким образом, лапароскопическая резекция желудочной ГИСО рекомендуется, когда технически возможно, демонстрируя краткосрочные преимущества в восстановлении по сравнению с открытой хирургией, при аналогичных онкологических результатах.

С технологическим прогрессом эндоскопической хирургии, включая эндоскопическую диссекцию подслизистого слоя (ЭДП) для ранних эпителиальных раков и пероральную эндоскопическую миотомию (ПЭМ), произошло быстрое расширение показаний к эндоскопической хирургии, в частности резекции подслизистых опухолей (ПСО) желудочно-кишечного тракта, значительная часть которых являются ГИСО. Систематический обзор показал более короткое время процедуры и улучшенное краткосрочное восстановление при эндоскопической резекции по сравнению с лапароскопической, без существенной разницы в осложнениях и выживаемости. Благодаря благоприятным исходам, последовательно сообщаемым в литературе относительно эндоскопической резекции ГИСО верхних отделов желудочно-кишечного тракта, несколько руководств эндоскопических и онкологических обществ теперь рекомендуют эндоскопическую резекцию как вариант для ГИСО меньших размеров в учреждениях с экспертизой в терапевтической эндоскопии.

Эндоскопическая резекция через подслизистый туннель (ЭРПТ) была впервые описана Сюй и др. в 2012 году. Концепция процедуры заключается в создании подслизистого туннеля вдали от опухоли, возникающей из мышечного слоя, защищая слизистую оболочку непосредственно над поражением, так что после резекции потребуется только закрытие входа в туннель. Техника впервые была использована на пищеводных ПСО, большинство из которых являются доброкачественными лейомиомами. ЭРПТ затем была применена к другим поражениям верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая желудок. Преимущество техники в основном заключается в простоте закрытия слизистого разреза, которое требует только простых клипс через эндоскоп (ТТС). Схематическая диаграмма процедуры ЭРПТ показана на Рисунке 1.

Разработка различных техник, позволяющих надежно эндоскопически закрывать дефекты полной толщины стенки, привела к увеличению применения эндоскопической резекции полной толщины (ЭРПТ). В отличие от процедуры ЭРПТ, опухоль удаляется непосредственно без создания подслизистого туннеля. Это создает дефект полной толщины, требующий полного закрытия для предотвращения желудочно-кишечного просачивания и перитонита. Были описаны различные методы закрытия, от простого закрытия ТТС клипсами, клипсования через эндоскоп, техники клипс-эндо-петли, метода повторно открываемых клипс (РОЛМ), эндоскопического сшивания и др. При соответствующем выборе метода закрытия в зависимости от морфологии дефекта можно достичь надежного закрытия с минимальной послепроцедурной заболеваемостью.

Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии (ASGE) недавно опубликовало руководство по эндоскопической резекции полной толщины, где процедура ЭРПТ будет классифицироваться как открытая туннелированная ЭРПТ. Процедура ЭРПТ, упомянутая в предыдущем абзаце, будет классифицироваться как открытая нетуннелированная ЭРПТ. Из-за сложности номенклатуры, ЭРПТ и ЭРПТ будут использоваться в последующем тексте для более легкого понимания описываемой техники.

Как ЭРПТ, так и ЭРПТ все чаще используются для резекции желудочных подслизистых опухолей, включая ГИСО. В недавнем систематическом обзоре 952 процедур ЭРПТ желудка, включая 523 ГИСО, эн-блок резекция с отрицательными краями была достигнута в 99,3% случаев, с частотой конверсии в хирургию 0,09%. Совокупная оценка серьезных нежелательных явлений составила всего 0,29%. С другой стороны, систематический обзор 2941 процедуры ЭРПТ сообщил о частоте резекции с отрицательными краями 92,4% с серьезными нежелательными явлениями 1,2%. Стоит отметить, что при рассмотрении только желудочных поражений или поражений, возникающих из мышечного слоя, частота резекции с отрицательными краями снизилась до 90,6% и 88,3% соответственно. Хотя обе процедуры остаются безопасными и выполнимыми, резекция с отрицательными краями, по-видимому, лучше достигается с ЭРПТ. В упомянутых исследованиях рецидив наблюдался у 0% и 2,3% пациентов после ЭРПТ и ЭРПТ соответственно.

Исследователи недавно сообщили о ретроспективном анализе, сравнивающем ЭРПТ и ЭРПТ для желудочных ГИСО. В соответствии с текущей литературой, полная резекция с отрицательными краями была достигнута в значительно более высокой доле с ЭРПТ, чем с ЭРПТ (100% против 80%, p=0,029), тогда как разницы в частоте послепроцедурных нежелательных явлений не было обнаружено. Считается, что ЭРПТ превосходит ЭРПТ в достижении чистых хирургических краев, поскольку диссекция в подслизистом туннеле затруднительна для достижения широкого края без нарушения капсулы опухоли, особенно когда размер опухоли превышает 2 см. Проблема неадекватного закрытия дефекта также недавно была преодолена многочисленными новыми разработками методов закрытия полной толщины, как описано выше. В исследовании местный рецидив наблюдался у 1 пациента после ЭРПТ, тогда как в группе ЭРПТ рецидивов не было обнаружено. Частота рецидивов была низкой как для ЭРПТ, так и для ЭРПТ, поэтому статистически значимой разницы не удалось обнаружить без огромного размера выборки. Тем не менее, ожидается, что с лучшей резекцией с отрицательными краями ЭРПТ может достичь более низкой частоты рецидивов для злокачественных ГИСО, чем ЭРПТ, и полная резекция с отрицательными краями должна быть разумным суррогатным исходом для онкологического очищения.

На сегодняшний день не было ни одного проспективного сравнительного исследования, сравнивающего ЭРПТ и ЭРПТ для ГИСО желудка малых размеров. Исследователи поэтому разработали текущее международное проспективное рандомизированное контролируемое исследование, направленное на демонстрацию превосходства ЭРПТ в достижении лучшей резекции с отрицательными краями.