Studio RCT su EFTR versus STER per il trattamento del GIST

Il tumore stromale gastrointestinale (GIST) è il tumore mesenchimale più comune del tratto gastrointestinale, spesso localizzato nello stomaco. In base alla più recente classificazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), tutti i GIST sono ora considerati tumori maligni. I GIST di grandi dimensioni e chiaramente aggressivi sono relativamente rari, con un'incidenza massima di 8 casi per milione di abitanti. Tuttavia, i GIST di piccole dimensioni nello stomaco sono relativamente comuni e sono stati riscontrati fino al 20% dei pazienti nelle serie autoptiche.

In modo convenzionale, i GIST localizzati sono trattati con resezione chirurgica. Diverse linee guida raccomandano la resezione di tutti i GIST istologicamente confermati, mentre altre suggeriscono la sorveglianza se la lesione è piccola, di dimensioni inferiori a 2 cm. Il principio della chirurgia per il GIST è la resezione completa a margini negativi in blocco, mentre la dissezione dei linfonodi non è necessaria. Pertanto, la resezione laparoscopica del GIST gastrico è stata proposta quando tecnicamente fattibile, dimostrando benefici a breve termine nel recupero rispetto alla chirurgia aperta, con risultati oncologici simili.

Con i progressi tecnologici della chirurgia endoscopica, inclusa la dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) per i tumori epiteliali precoci e la miotomia endoscopica per-orale (POEM), si è verificata una rapida espansione delle indicazioni per la chirurgia endoscopica, in particolare per la resezione dei tumori sottomucosi (SET) del tratto gastrointestinale, di cui una parte significativa sono GIST. Una revisione sistematica ha rivelato un tempo di procedura più breve e un migliore recupero a breve termine con la resezione endoscopica rispetto a quella laparoscopica, senza differenze significative nelle complicanze e nella sopravvivenza. Con i risultati favorevoli costantemente riportati in letteratura riguardo alla resezione endoscopica dei GIST del tratto gastrointestinale superiore, diverse linee guida di società di endoscopia e oncologia raccomandano ora la resezione endoscopica come opzione per GIST di piccole dimensioni in istituzioni con competenze in endoscopia terapeutica.

La resezione endoscopica con tunneling sottomucoso (STER) è stata riportata per la prima volta da Xu et al. nel 2012. Il concetto della procedura è creare un tunnel sottomucoso a distanza dal tumore che origina dallo strato muscolare proprio, proteggendo la mucosa direttamente sovrastante la lesione, in modo che sia necessaria solo la chiusura mucosale dell'ingresso del tunnel dopo la resezione. La tecnica è stata inizialmente utilizzata per SET esofagei, di cui la maggior parte sono leiomiomi benigni. La STER è stata poi applicata ad altre lesioni del tratto gastrointestinale superiore, incluso lo stomaco. Il merito della tecnica risiede principalmente nella semplicità della chiusura dell'incisione mucosa, che richiede solo clip attraverso lo strumento (TTS) semplici. Uno schema della procedura STER è mostrato nella Figura 1.

Lo sviluppo di varie tecniche che consentono una chiusura endoscopica ermetica e sicura del difetto parietale a tutto spessore ha portato a un'applicazione crescente della resezione endoscopica a tutto spessore (EFTR). A differenza della procedura STER, il tumore viene resecato direttamente senza la creazione di un tunnel sottomucoso. Ciò crea un difetto a tutto spessore che richiede una chiusura completa per evitare la fuoriuscita gastrointestinale e la peritonite. Sono stati riportati vari metodi per la chiusura, che vanno dalla semplice chiusura con clip TTS, clip sopra lo strumento, tecnica a borsa di tabacco con endo-loop, metodo con clip riapribile sopra la linea (ROLM), sutura endoscopica, ecc. Con una selezione appropriata del metodo di chiusura basata sulla morfologia del difetto, è possibile ottenere una chiusura sicura con una morbilità post-procedurale minima.

L'American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) ha recentemente pubblicato una linea guida sulla resezione endoscopica a tutto spessore, in cui la procedura STER sarebbe classificata come EFTR di tipo tunnelizzato esposto. La procedura EFTR menzionata nel paragrafo precedente sarebbe classificata come EFTR di tipo non tunnelizzato esposto. A causa della complessità della nomenclatura, nei testi successivi verranno utilizzati i termini EFTR e STER per una più facile comprensione della tecnica descritta.

Sia EFTR che STER sono sempre più utilizzate nella resezione dei tumori sottomucosi gastrici, inclusi i GIST. In una recente revisione sistematica di 952 procedure EFTR gastriche che includevano 523 GIST, è stata ottenuta una resezione completa a margini negativi in blocco nel 99,3%, con un tasso di conversione chirurgica dello 0,09%. La stima aggregata di eventi avversi maggiori è stata solo dello 0,29%. D'altra parte, una revisione sistematica di 2941 procedure STER ha riportato un tasso di resezione a margini negativi del 92,4% con un evento avverso maggiore dell'1,2%. È importante notare che, considerando solo le lesioni gastriche o le lesioni originanti dallo strato muscolare proprio, il tasso di resezione a margini negativi è sceso rispettivamente al 90,6% e all'88,3%. Sebbene entrambe le procedure rimangano sicure e fattibili, la resezione a margini negativi sembra essere ottenuta meglio con EFTR. Negli studi sopra citati, la recidiva è stata osservata rispettivamente nello 0% e nel 2,3% dei pazienti dopo EFTR e STER.

I ricercatori hanno recentemente riportato un'analisi retrospettiva che confronta EFTR e STER per GIST gastrici. In linea con la letteratura attuale, una resezione completa a margini negativi è stata ottenuta in una proporzione significativamente più alta con EFTR rispetto a STER (100% contro 80%, p=0,029), mentre non è stata riscontrata alcuna differenza nell'incidenza di eventi avversi post-procedurali. Si ritiene che EFTR sia superiore a STER nell'ottenere margini chirurgici liberi, poiché la dissezione all'interno del tunnel sottomucoso è impegnativa per ottenere un ampio margine senza rompere la capsula del tumore, specialmente quando le dimensioni del tumore sono superiori a 2 cm. La preoccupazione per una chiusura inadeguata del difetto è stata recentemente superata da numerosi nuovi sviluppi di metodi di chiusura a tutto spessore come descritto sopra. Nello studio, è stata osservata una recidiva locale in 1 paziente dopo STER, mentre nessuna recidiva è stata trovata nel gruppo EFTR. Il tasso di eventi di recidiva è stato basso sia per STER che per EFTR, quindi non è stato possibile rilevare una differenza statisticamente significativa senza un campione di grandi dimensioni. Tuttavia, ci si aspetta che, con una migliore resezione a margini negativi, EFTR possa ottenere un tasso di recidiva più basso per GIST maligni rispetto a STER, e la resezione completa a margini negativi dovrebbe essere un esito surrogato ragionevole per la clearance oncologica.

Ad oggi, non è stato condotto alcuno studio prospettico comparativo che confronti EFTR e STER per GIST gastrici di piccole dimensioni. I ricercatori hanno quindi progettato l'attuale studio internazionale prospettico randomizzato controllato con l'obiettivo di dimostrare la superiorità di EFTR nel raggiungere una migliore resezione a margini negativi.