Epäorgaaniset nitraatit keskiriskisessä keuhkoemboliassa (NITRATE-PE)

Keuhkoembolia (PE) on yleinen ja mahdollisesti hengenvaarallinen sydän- ja verisuonitauti, jonka aiheuttaa tromboembolisen aineiston aiheuttama keuhkovaltimoiden tukos. Äkillinen PE voi johtaa äkilliseen lisääntymiseen keuhkoverenkierron vastuksessa, mikä aiheuttaa kohonneen keuhkovaltimopaineen, oikean kammion (RV) laajenemisen, heikentyneen RV-toiminnan ja alentuneen sydämen minuttivolyymin. Oikean kammion vajaatoiminta on merkittävä sairastuvuuden ja kuolleisuuden aiheuttaja potilailla, joilla on äkillinen PE.

Keskiriskisen korkean riskin keuhkoembolian potilaat ovat hemodynaamisesti vakaita, mutta heillä on todisteita RV-toimintahäiriöstä ja sydänlihaksen vauriosta, mikä yleensä osoittautuu oikean kammion laajenemisesta kuvantamisessa ja kohonneista sydänbiomarkkereista, kuten troponiinista. Vaikka nämä potilaat ovat aluksi hemodynaamisesti vakaita, he ovat vaarassa kliiniseen heikkenemiseen standardista antikoagulaatiohoitoa huolimatta.

Äkillisen PE:n hemodynaamisen kompromission patofysiologia on monitekijäinen ja sisältää sekä mekaanisen keuhkoverenvirtauksen eston että keuhkoverisuonten supistuksen, jota välittävät hypoksia, endoteelin toimintahäiriö ja vasoaktiivisten aineiden vapautuminen. Tämä johtaa lisääntyneeseen keuhkoverenkierron vastukseen ja kohonneisiin keuhkovaltimopaineisiin, mikä aiheuttaa lisääntyneen RV-jälkikuormituksen ja heikentyneen RV-suorituskyvyn.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on tarjota yksityiskohtainen invasiivinen hemodynaaminen karakterisointi potilaille, joilla on keskiriskisen korkean riskin PE. Oikean sydämen katetroinnin avulla tutkimus kuvaa invasiivista hemodynamiikkaa ja mahdollistaa oikean kammion jälkikuormituksen ja oikean kammion supistuskyvyn arvioinnin käyttäen invasiivisia paine- ja virtausperäisiä parametreja. Nämä mittaukset parantavat ymmärrystä keuhkoverenkierron vastuksen, RV-jälkikuormituksen ja RV-toiminnan välisestä vuorovaikutuksesta PE:n akuutissa vaiheessa.

Epäorgaaniset nitraatit ovat ravintoaineita, jotka muuntuvat in vivo nitriitiksi ja typpioksidiksi, johtaen typpioksidin välittämään verisuonten laajentumiseen. Epäorgaanisen nitraatin lisäys on osoittautunut alentavan systemaista verenpainetta ja parantavan keuhkojen hemodynamiikkaa muissa sydän- ja verisuonitaudeissa, ja sitä pidetään yleisesti turvallisena. Kuitenkaan epäorgaanisen nitraatin hoidon fysiologisia vaikutuksia ja turvallisuutta potilailla, joilla on keskiriskisen korkean riskin keuhkoembolia, ei ole aiemmin arvioitu satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa.

TUTKIMUKSEN YLEISKATSAUS Tämä tutkimus on monikeskuksellinen, kaksoissokko, satunnaistettu, lumekontrolloitu koe, joka suoritetaan Södersjukhusetissa ja Karolinska Universitetssjukhuset Huddingessa Ruotsissa. Aikuiset potilaat (≥18 vuotta), joilla on vahvistettu äkillinen keuhkoembolia tietokonetomografialla diagnosoituna, oireiden kesto alle 14 päivää, todisteita oikean kammion laajenemisesta CT:ssä tai ekokardiografiassa, ja kohonneet troponiini T -tasolet, ovat oikeutettuja osallistumaan.

Saatuaan osallistumisen sepelvaltimoiden teho-osastolle, tehohoitoon tai korkean riippuvuuden yksikköön, kelvolliset potilaat saavat standardihoidon, mukaan lukien antikoagulaation. Kirjallisen tietoisen suostumuksen saamisen jälkeen kaikki potilaat käyvät läpi oikean sydämen katetroinnin saadakseen invasiiviset hemodynaamiset mittaukset perustasolla. Nämä mittaukset sisältävät oikean eteisen paineen, oikean kammion paineen, keuhkovaltimopaineet (systolinen, diastolinen ja keskiarvo), keuhkovaltimokiilan paineen, sydämen minuttivolyymin, sydämen indeksin, keuhkoverenkierron vastuksen, systemaattisen verenkierron vastuksen ja sekoitetun laskimoveren happikyllästyksen. Näitä tietoja käytetään invasiivisen hemodynamiikan sekä oikean kammion jälkikuormituksen ja oikean kammion supistuskyvyn indeksien kuvaamiseen.

Perustason invasiivisten hemodynaamisten mittausten suorittamisen jälkeen potilaat satunnaistetaan suhteessa 1:1 saamaan joko suun kautta annettavaa epäorgaanista nitraattia tai lumetta. Satunnaistaminen suoritetaan käyttäen ennalta määriteltyä lohkosatunnaistussuunnitelmaa varmistaakseen tasapainoisen allokoinnin kahden tutkimusryhmän välillä. Satunnaistusjärjestys pidetään salassa, eikä yksikään tutkimustiimin jäsen, joka on mukana potilaiden sisällyttämisessä, hoidossa tai tulosten arvioinnissa, tiedä satunnaistusjärjestystä. Tutkimushoito on kaksoissokko, jossa potilaat, hoitavat lääkärit, tutkijat ja tulosten arvioijat eivät tiedä hoitoallokaatiota.

Interventioryhmään satunnaistetut potilaat saavat yhden suun kautta annettavan annoksen, joka koostuu 14 cl nitraatirikkaasta punajuurimehusta, vastaten yhteensä 12 mmol:n epäorgaanista nitraattia, annettuna välittömästi satunnaistamisen jälkeen. Kontrolliryhmään satunnaistetut potilaat saavat visuaalisesti ja makuisesti vastaavan lumepunajuurimehun samassa tilavuudessa. Tutkimushoitoa jatketaan sen jälkeen kerran päivässä yhteensä viiden päivän ajan. Annostus ja hoidon kesto vastaavat aiemmin julkaistua NITRATE-CIN -protokollaa.

Tutkimuksen ensisijainen tulos on keuhkovaltimopaineen keskiarvo mitattuna kolme tuntia tutkimushoidon annon jälkeen. Toinen sarja muita invasiivisia hemodynaamisia mittauksia suoritetaan tällä hetkellä arvioidakseen epäorgaanisen nitraatin akuuttia fysiologista vaikutusta verrattuna lumeeseen. Lisäinvasiivisia hemodynaamisia mittauksia saadaan 24 tunnin kuluttua hoidon aloittamisesta.

Toissijaiset tulokset sisältävät yksityiskohtaiset invasiiviset hemodynaamiset parametrit, sydänlihaksen vaurion biomarkkerit, nitraattipitoisuudet veressä ja syljessä, ekokardiografiset mittaukset oikean kammion koosta ja toiminnasta, hengitys- ja verenkierrontuen tarpeet ja kliiniset tulokset. Turvallisuustulokset sisältävät systemaattisen hypotension, vasopressoreiden käytön, verenvuototapahtumat, rytmihäiriöt, oikean sydämen katetrointiin liittyvät komplikaatiot, tutkimushoidon aiheuttamat allergiset reaktiot ja kuoleman.

Tämän tutkimuksen tulokset tarjoavat yksityiskohtaisia invasiivisia hemodynaamisia tietoja, jotka kuvaavat paineita, virtauksia, oikean kammion jälkikuormitusta ja oikean kammion toimintaa potilailla, joilla on keskiriskisen korkean riskin keuhkoembolia, ja selventävät, onko suun kautta annetun epäorgaanisen nitraatin hoito turvallista, toteuttamiskelpoista ja liittyy suotuisiin fysiologisiin vaikutuksiin tässä potilasväestössä.