Effet de l'immunosuppression dans la néphropathie à IgA

La néphropathie à IgA (IgAN) est la glomérulonéphrite la plus courante dans le monde, entraînant une insuffisance rénale terminale (IRT) chez jusqu'à 30 à 40 % des patients atteints quelques décennies après le diagnostic. Plusieurs options thérapeutiques ont été utilisées en pratique clinique. Cependant, aucun traitement ne peut arrêter complètement la progression des IgAN. Compte tenu du mécanisme pathogène de l'IgAN, de nombreux chercheurs ont essayé de traiter les patients atteints d'IgAN en utilisant des immunosuppresseurs tels que les corticostéroïdes. À ce jour, il y a eu des résultats contradictoires sur les effets de l'immunosuppression dans l'IgAN. Des études antérieures de groupes italiens ont montré que le traitement aux corticostéroïdes atténuait de manière significative le déclin de la fonction rénale et diminuait le développement de l'IRT. Depuis lors, les effets bénéfiques des corticoïdes sont généralement reconnus pour le traitement des IgAN en particulier chez les patients présentant une protéinurie élevée > 1,0 g/jour malgré une prise en charge conservatrice maximale pendant 3 à 6 mois. Cependant, une étude interventionnelle récente menée par un groupe allemand, connue sous le nom d'essai STOP-IgAN (Supportive Versus Immunosuppressive Therapy for the Treatment of Progressive IgA Nephropathy), a montré qu'un traitement immunosuppresseur en plus des soins de soutien intensifs n'améliorait pas significativement les résultats rénaux et entraînait une plus d'effets secondaires liés au traitement. De plus, l'étude Therapeutic Evaluation of Steroids in IgA Nephropathy Global (TESTING), une autre étude contrôlée randomisée menée en Chine, a été interrompue prématurément en raison de problèmes de sécurité liés aux corticostéroïdes. Fait intéressant, le résultat composite principal s'est produit significativement moins dans le groupe méthylprednisolone par rapport au groupe placebo malgré des événements indésirables plus graves dans le premier groupe. Avec ce contexte à l'esprit, nous avons conçu un essai ouvert multicentrique prospectif randomisé contrôlé ; une approche thérapeutique par étapes avec des corticostéroïdes ou un traitement adjuvant par le cyclophosphamide chez les patients IgAN présentant une protéinurie persistante qui ont conservé un DFGe ≥ 30 ml/min/1,73 m2. Au total, 19 hôpitaux participeront à cette étude. Pendant 12 semaines avant l'inscription, tous les patients recevront des soins de soutien maximaux, y compris l'utilisation d'inhibiteurs du RAS, le contrôle de la pression artérielle avec un objectif <130/80 mmHg et un régime de restriction protéique. Si la protéinurie ne diminue pas < 1,0 g/g de créatinine, les patients seront répartis au hasard pour continuer les soins de soutien ou pour recevoir des corticostéroïdes. À 3 mois après la randomisation, les patients du bras corticostéroïde qui présentent une protéinurie persistante ≥ 1,0 g/g de créatinine, ou une baisse rapide du DFGe ≥ 15 % par rapport à la valeur initiale, recevront en plus du cyclosphosphamide pendant les 3 mois suivants. Les patients qui présentent une diminution substantielle de la quantité de protéinurie < 1,0 g/g de créatinine à 3 mois poursuivront les corticostéroïdes selon le protocole pendant la même période. A 6 mois après la randomisation, les patients qui reçoivent du cyclophosphamide en association passeront à l'azathioprine en traitement d'entretien et ceux qui reçoivent des corticoïdes seuls arrêteront le traitement et seront suivis pendant 24 mois par la suite. Au moins 87 sujets (un total de 174) seraient nécessaires pour chaque groupe pour détecter une différence de 13,5 % dans les taux de réponse entre les deux groupes sur la base des études précédentes si le taux d'erreur de type I est de 5 % et l'erreur de type II est de 20 % étant donné 20 % du taux d'abandon pendant la période d'étude. Le critère d'évaluation principal est le développement d'une diminution ≥ 30 % du DFGe par rapport à la ligne de base ou le début de l'IRT. Cette étude dévoilera des résultats contradictoires sur les effets du traitement immunosuppresseur chez les patients IgAN à haut risque de progression.