Wpływ immunosupresji na nefropatię IgA

Nefropatia IgA (IgAN) jest najczęstszym zapaleniem kłębuszków nerkowych na świecie, prowadzącym do schyłkowej niewydolności nerek (ESRD) u 30 do 40% pacjentów w ciągu kilku dekad od rozpoznania. W praktyce klinicznej zastosowano kilka opcji terapeutycznych. Jednak żadne leczenie nie może całkowicie zatrzymać postępu IgAN. Biorąc pod uwagę patogenny mechanizm IgAN, wielu badaczy próbowało leczyć pacjentów z IgAN za pomocą immunosupresji, takiej jak kortykosteroidy. Do chwili obecnej uzyskano sprzeczne wyniki dotyczące wpływu immunosupresji na IgAN. Wcześniejsze badania z grup włoskich wykazały, że leczenie kortykosteroidami znacznie osłabiło pogorszenie czynności nerek i zmniejszyło rozwój ESRD. Od tego czasu korzystne działanie kortykosteroidów zostało ogólnie zaakceptowane w leczeniu IgAN, zwłaszcza u pacjentów z wysokim stopniem białkomoczu > 1,0 g/dobę pomimo maksymalnego leczenia zachowawczego przez 3 do 6 miesięcy. Jednak niedawne badanie interwencyjne przeprowadzone przez niemiecką grupę, znane jako badanie Supportive Versus Immunosupressive Therapy for the Treatment of Progressive IgA Nephropathy (STOP-IgAN), wykazało, że leczenie immunosupresyjne oprócz intensywnej opieki podtrzymującej nie poprawiło znacząco wyników czynności nerek i spowodowało więcej działań niepożądanych związanych z leczeniem. Ponadto badanie Therapeutic Evaluation of Steroids in IgA Nephropathy Global (TESTING), inne randomizowane badanie kontrolowane z Chin, zostało przedwcześnie zakończone z powodu obaw dotyczących bezpieczeństwa związanych ze stosowaniem kortykosteroidów. Co ciekawe, główny złożony wynik wystąpił znacznie rzadziej w grupie metyloprednizolonu w porównaniu z grupą placebo, pomimo poważniejszych zdarzeń niepożądanych w pierwszej grupie. Mając to na uwadze, zaprojektowaliśmy wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie otwarte; stopniowe podejście terapeutyczne kortykosteroidami lub cyklofosfamidem u pacjentów z IgAN z przetrwałym białkomoczem, u których eGFR jest zachowane ≥ 30 ml/min/1,73 m2. W badaniu weźmie udział łącznie 19 szpitali. W ciągu 12 tygodni przed włączeniem wszyscy pacjenci otrzymają maksymalne leczenie wspomagające, w tym stosowanie blokerów RAS, kontrolę ciśnienia tętniczego do wartości docelowej <130/80 mmHg oraz dietę ograniczającą białko. Jeśli białkomocz nie zmniejszy się < 1,0 g/g kreatyniny, pacjenci zostaną losowo przydzieleni do kontynuacji leczenia podtrzymującego lub do grupy otrzymującej kortykosteroidy. Po 3 miesiącach od randomizacji pacjenci w ramieniu z kortykosteroidami, u których utrzymuje się białkomocz ≥ 1,0 g/g kreatyniny lub szybki spadek eGFR ≥ 15% w stosunku do wartości wyjściowej, będą dodatkowo otrzymywać cyklosfosfamid przez kolejne 3 miesiące. Pacjenci, u których białkomocz znacznie się obniżył < 1,0 g/g kreatyniny po 3 miesiącach, będą kontynuować podawanie kortykosteroidów zgodnie z protokołem w tym samym okresie. Po 6 miesiącach od randomizacji pacjenci otrzymujący dodatkowo cyklofosfamid przestawią się na azatioprynę jako terapię podtrzymującą, a ci, którzy otrzymują same kortykosteroidy, przerwą leczenie i będą poddawani obserwacji przez 24 miesiące. Co najmniej 87 osób (w sumie 174) byłoby potrzebnych dla każdej grupy, aby wykryć 13,5% różnicę we wskaźnikach odpowiedzi między dwiema grupami na podstawie poprzednich badań, jeśli poziom błędu I rodzaju wynosi 5%, a błąd II rodzaju wynosi 20%, biorąc pod uwagę 20% wskaźnika rezygnacji w okresie studiów. Pierwszorzędowym punktem końcowym jest rozwój ≥ 30% spadku eGFR w stosunku do wartości początkowej lub początek ESRD. Badanie to ujawni sprzeczne wyniki dotyczące skutków leczenia immunosupresyjnego u pacjentów z IgAN z wysokim ryzykiem progresji.