Effekt af immunsuppression i IgA nefropati

IgA nefropati (IgAN) er den mest almindelige glomerulonefritis på verdensplan, hvilket fører til nyresygdom i slutstadiet (ESRD) hos op til 30 til 40 % af patienterne med inden for få årtier efter diagnosen. Adskillige terapeutiske muligheder er blevet brugt i klinisk praksis. Ingen behandlinger kan dog fuldstændig stoppe udviklingen af ​​IgAN. I betragtning af den patogene mekanisme af IgAN har mange forskere forsøgt at behandle patienter med IgAN ved hjælp af immunsuppression såsom kortikosteroider. Til dato har der været modstridende resultater om virkningerne af immunsuppression i IgAN. Tidligere undersøgelser fra italienske grupper viste, at kortikosteroidbehandling signifikant svækkede nedsat nyrefunktion og mindskede udviklingen af ​​ESRD. Siden da er de gavnlige virkninger af kortikosteroider generelt blevet accepteret til behandling af IgAN, især hos patienter med høj grad af proteinuri > 1,0 g/dag på trods af maksimal konservativ pleje i 3 til 6 måneder. Et nyligt interventionsstudie foretaget af en tysk gruppe, kendt som Supportive Versus Immunosuppressive Therapy for the Treatment of Progressive IgA Nephropathy (STOP-IgAN) forsøg, viste imidlertid, at immunsuppressiv behandling ud over intensiv understøttende behandling ikke signifikant forbedrede nyreresultatet og resulterede i flere behandlingsrelaterede bivirkninger. Desuden blev undersøgelsen Therapeutic Evaluation of Steroids in IgA Nephropathy Global (TESTING), en anden randomiseret kontrolleret undersøgelse fra Kina, tidligt afsluttet på grund af sikkerhedsproblemer relateret til kortikosteroider. Interessant nok forekom det primære sammensatte resultat signifikant mindre i methylprednisolongruppen sammenlignet med placebogruppen på trods af mere alvorlige bivirkninger i den førstnævnte gruppe. Med denne baggrund i tankerne designede vi et multicenter prospektivt randomiseret kontrolleret åbent forsøg; en trinvis terapeutisk tilgang med kortikosteroider eller tillægsbehandling med cyclophosphamid til IgAN-patienter med vedvarende proteinuri, som har bevaret eGFR på ≥ 30 ml/min/1,73 m2. I alt 19 hospitaler vil deltage i denne undersøgelse. I løbet af 12 uger før indskrivningen vil alle patienter modtage maksimal understøttende behandling, herunder brug af RAS-blokkere, blodtrykskontrol med et mål på <130/80 mmHg og proteinrestriktionsdiæt. Hvis proteinuri ikke falder med < 1,0 g/g kreatinin, vil patienter blive tilfældigt tildelt til at fortsætte understøttende behandling eller til at modtage kortikosteroider. 3 måneder efter randomisering vil patienter i kortikosteroidarmen, som har vedvarende proteinuri på ≥ 1,0 g/g kreatinin eller hurtigt fald i eGFR ≥ 15 % fra basisværdien, desuden modtage cyclosphosphamid i løbet af de følgende 3 måneder. Patienter, som har væsentligt nedsat mængde proteinuri < 1,0 g/g kreatinin efter 3 måneder, vil fortsætte med protokolbaserede kortikosteroider i samme periode. 6 måneder efter randomisering vil patienter, der får tilføjet cyclophosphamid, skifte til azathioprin som vedligeholdelsesbehandling, og dem, der får kortikosteroider alene, vil afbryde behandlingen og følges op i 24 måneder derefter. Mindst 87 forsøgspersoner (i alt 174) ville være nødvendige for hver gruppe for at opdage 13,5 % forskel i responsrater mellem de to grupper baseret på tidligere undersøgelser, hvis type I fejlrate er 5 % og type II fejl er 20 % givet 20 % af frafaldsprocenten i studieperioden. Det primære endepunkt er udviklingen af ​​et ≥ 30 % fald i eGFR fra baseline eller begyndelsen af ​​ESRD. Denne undersøgelse vil afsløre modstridende resultater om virkningerne af immunsuppressiv behandling hos IgAN-patienter med høj risiko for progression.