Účinek imunosuprese u IgA nefropatie

IgA nefropatie (IgAN) je celosvětově nejběžnější glomerulonefritidou, která vede ke konečnému stádiu renálního onemocnění (ESRD) až u 30 až 40 % pacientů během několika desetiletí po diagnóze. V klinické praxi se používá několik terapeutických možností. Žádná léčba však nemůže zcela zastavit progresi IgAN. Vzhledem k patogennímu mechanismu IgAN se mnoho výzkumníků pokoušelo léčit pacienty s IgAN pomocí imunosuprese, jako jsou kortikosteroidy. Dosud existují protichůdné výsledky o účincích imunosuprese u IgAN. Dřívější studie z italských skupin ukázaly, že léčba kortikosteroidy významně zmírnila pokles funkce ledvin a snížila rozvoj ESRD. Od té doby jsou příznivé účinky kortikosteroidů pro léčbu IgAN obecně uznávány zejména u pacientů s vysokým stupněm proteinurie > 1,0 g/den i přes maximální konzervativní péči po dobu 3 až 6 měsíců. Nedávná intervenční studie německé skupiny, známá jako studie Supportive Versus Immunosupressive Therapy for the Treatment of Progressive IgA Nephropathy (STOP-IgAN), však ukázala, že imunosupresivní léčba vedle intenzivní podpůrné péče významně nezlepšila renální výsledky a vedla k více nežádoucích účinků souvisejících s léčbou. Navíc studie Therapeutic Evaluation of Steroids in IgA Nephropathy Global (TESTING), další randomizovaná kontrolovaná studie z Číny, byla předčasně ukončena z důvodu bezpečnostních obav souvisejících s kortikosteroidy. Je zajímavé, že primární složený výsledek se vyskytl významně méně ve skupině s methylprednisolonem ve srovnání se skupinou s placebem, a to navzdory závažnějším nežádoucím účinkům v první skupině. S ohledem na toto pozadí jsme navrhli multicentrickou prospektivní randomizovanou kontrolovanou otevřenou studii; postupný terapeutický přístup s kortikosteroidy nebo přídavnou léčbou cyklofosfamidem u pacientů s IgAN s přetrvávající proteinurií, kteří mají zachovanou eGFR ≥ 30 ml/min/1,73 m2. Této studie se zúčastní celkem 19 nemocnic. Během 12 týdnů před zařazením bude všem pacientům poskytnuta maximální podpůrná péče včetně použití blokátorů RAS, kontroly krevního tlaku s cílem <130/80 mmHg a diety s omezením bílkovin. Pokud proteinurie neklesne < 1,0 g/g kreatininu, budou pacienti náhodně zařazeni k pokračování podpůrné léčby nebo k léčbě kortikosteroidy. 3 měsíce po randomizaci budou pacienti v kortikosteroidní větvi, kteří mají přetrvávající proteinurii ≥ 1,0 g/g kreatininu nebo rychlý pokles eGFR ≥ 15 % od výchozí hodnoty, navíc dostávat cyklosfosfamid během následujících 3 měsíců. Pacienti, kteří mají významně snížené množství proteinurie < 1,0 g/g kreatininu po 3 měsících, budou během stejného období pokračovat v podávání kortikosteroidů podle protokolu. 6 měsíců po randomizaci přejdou pacienti, kteří dostávají doplňkový cyklofosfamid, na azathioprin jako udržovací léčbu a ti, kteří dostávají samotné kortikosteroidy, léčbu ukončí a budou následně sledováni po dobu 24 měsíců. Pro každou skupinu by bylo zapotřebí alespoň 87 subjektů (celkem 174), aby na základě předchozích studií odhalili 13,5% rozdíl v míře odpovědí mezi těmito dvěma skupinami, pokud je chybovost typu I 5 % a chyba typu II 20 % při 20 % míry předčasného ukončení studia během období studia. Primárním cílovým parametrem je vývoj ≥ 30% poklesu eGFR od výchozí hodnoty nebo nástup ESRD. Tato studie odhalí protichůdné výsledky o účincích imunosupresivní léčby u pacientů s IgAN s vysokým rizikem progrese.