Essai d'angioplastie contre la chirurgie d'Emory (EAST)

ARRIÈRE-PLAN:

L'ACTP est largement pratiquée comme procédure de choix pour la revascularisation du myocarde chez les patients atteints d'une maladie univasculaire qui sont considérés comme nécessitant une intervention et est probablement plus largement appliquée que la chirurgie ne le serait dans le même groupe de patients. Aucune étude n'a montré d'amélioration de la survie par intervention chez ces patients. La première étude d'histoire naturelle d'Oberman a montré que l'expérience de survie des patients atteints d'une maladie monovasculaire, y compris l'antérieur descendant, ressemblait plus étroitement aux patients sans maladie coronarienne que ceux atteints d'une maladie multivasculaire. Des études sur la qualité de vie, y compris l'étude randomisée CASS, qui comprenait 27 % de patients atteints d'une maladie monovasculaire, ont montré une meilleure tolérance à l'exercice et moins de besoin de médicaments chez les patients ayant reçu une ACTP pour une maladie monovasculaire. L'angioplastie par ballonnet dans la maladie monotronculaire apparaît donc justifiée pour le traitement de l'angine de poitrine.

Dans la maladie multitronculaire, l'essai randomisé CASS a montré une amélioration de la survie à sept ans dans le sous-groupe de patients atteints d'une maladie trivasculaire et d'une fonction ventriculaire altérée. Cependant, sept ans peuvent s'avérer être le point de séparation le plus large entre les courbes de survie médicale et chirurgicale, sur la base de l'expérience de l'étude VA qui a présenté des résultats à 11 ans montrant une convergence de l'expérience de survie. Les données de l'Institut de Cardiologie de Montréal indiquent également une détérioration accélérée des greffons veineux cinq à sept ans après la chirurgie. L'échec tardif des greffes est un argument de poids pour retarder le PAC le plus longtemps possible chez les patients multitronculaires. Si l'ACTP s'avérait n'être qu'une action retardatrice chez les patients atteints d'une maladie multitronculaire, un délai de plusieurs années jusqu'à la première opération de PAC conférerait un avantage évident, même si des ACTP répétées étaient nécessaires. Un PAC répété peut comporter un risque accru et vraisemblablement la possibilité d'une revascularisation inadéquate car le matériel de greffe autologue est épuisé.

Tant que le traitement de la maladie coronarienne n'est que palliatif, la prise en charge individuelle du patient nécessite une stratégie à long terme (toute une vie), en commençant par une prise en charge médicale. L'ACTP pourrait occuper une position intermédiaire dans la chronologie de la prise en charge des patients atteints d'une maladie multivasculaire si son efficacité relative à soulager l'ischémie et sa capacité à éviter ou à retarder le PAC étaient connues. La plupart des centres pratiquant l'ACTP ont maintenant élargi les indications de la procédure aux patients atteints d'une maladie multivasculaire. Cependant, son efficacité chez ces patients n'a pas été prouvée. Bien que les données du registre NHLBI PTCA incluent des patients atteints d'une maladie multivasculaire, la plupart de ces patients n'ont subi qu'une seule procédure d'ACTP, même s'ils peuvent avoir eu des sténoses dans d'autres vaisseaux. Par conséquent, un certain nombre de questions doivent être soulevées concernant l'utilité de l'ACTP chez les patients atteints d'une maladie multivasculaire.

NARRATIF DE CONCEPTION :

Randomisé, unicentrique. Un total de 198 patients ont été randomisés dans le groupe PTCA et 194 dans le groupe CABG. Comme traitement initial, un patient du groupe CABG a subi une angioplastie et deux patients du groupe ACTP ont subi une intervention chirurgicale, mais les groupes ont été suivis selon une analyse en intention de traiter. La randomisation a été réalisée sur la base de quatre strates angiographiques. Les données ont été recueillies au départ et les patients ont été contactés tous les six mois pour obtenir des informations de suivi. Une coronarographie et une scintigraphie au thallium ont été réalisées à un et trois ans. Tous les patients ont été suivis pendant toute la durée de l'essai. Des études angiographiques répétées ont été réalisées chez 87 % des patients éligibles à un an et chez 76 % à trois ans. Des analyses au thallium ont été obtenues chez 88 % des patients à un an et chez 77 % à trois ans. Le critère d'évaluation principal était un critère composite de décès, d'infarctus du myocarde à onde Q au cours des trois années précédentes et de la détection d'un grand défaut ischémique à la scintigraphie au thallium à trois ans. Les critères d'évaluation secondaires impliquaient le degré de revascularisation à un et trois ans, la fonction ventriculaire, la performance à l'exercice, la nécessité de procédures de revascularisation ultérieures, la qualité de vie et les coûts. Tous les patients admis à l'hôpital universitaire Emory et à l'hôpital Crawford Long Memorial pour un cathétérisme cardiaque, qu'ils aient ou non participé à l'étude, ont été inscrits dans un registre d'étude, tout comme les patients qui ont été référés pour une procédure de revascularisation mais dont le cathétérisme initial a été effectué ailleurs. Le recrutement a pris fin en avril 1990. L'essai a été prolongé jusqu'en août 1997 pour permettre un minimum de huit ans et un maximum de dix ans de suivi pour les patients du registre ainsi que pour la cohorte principale de patients randomisés. Un contact téléphonique est établi annuellement avec les participants à l'étude afin de déterminer les taux de survie, de réhospitalisation, de répétition des procédures de revascularisation et l'état fonctionnel. La justification du suivi à long terme est la preuve que le PAC commence à augmenter ses taux d'échec entre cinq et dix ans.

La date d'achèvement de l'étude indiquée dans ce dossier a été obtenue à partir de la « date de fin » saisie dans le dossier du système d'enregistrement et de résultats du protocole (PRS).