Thymoglobuline dans la greffe allogénique de cellules souches non myéloablative

La greffe allogénique de cellules souches (GCS) provenant d'un donneur entièrement compatible est le traitement de choix pour un nombre croissant d'indications malignes et non malignes. Jusqu'à récemment, le conditionnement myéloablatif associé à un conditionnement immunosuppresseur était considéré comme obligatoire pour l'élimination des cellules hématopoïétiques malignes et pour prévenir le rejet de greffe. L'objectif de la greffe allogénique de cellules souches non myéloablatives (NST) est d'induire une tolérance hôte-greffon avec une prise de greffe rapide et durable des cellules souches du donneur, au moyen d'un conditionnement bien toléré par les patients. La logique derrière la stratégie NST est d'induire des effets optimaux du greffon contre la leucémie (GVL) pour l'élimination de toutes les cellules malignes par des cellules immunocompétentes alloréactives d'un donneur compatible comme alternative à la radiothérapie chimioablative myéloablative à haute dose standard. Le protocole NST est donc principalement basé sur l'immunosuppression et contient donc de la fludarabine, du busulfan à faible dose et de la globuline anti-lymphocytes T (ATG). La thymoglobuline est un antisérum polyclonal de lapin spécifique des lymphocytes T humains utilisé dans la transplantation d'organes pour l'induction de la tolérance et la prévention et le traitement du rejet. Il a également été utilisé dans le SCT aux mêmes fins (par exemple pour générer une tolérance et une prévention du rejet) ainsi que pour le traitement de la GVHD. Les données des protocoles myéloablatifs suggèrent que l'ATG avant la GCS réduit significativement le risque de GVHD aiguë de grade III-IV. Cela ne se traduit pas par une réduction du TRM en raison du risque accru d'infections et donc la survie est inchangée. Il a également été démontré que la GVHD chronique étendue était réduite de manière significative chez les patients recevant de l'ATG dans le cadre myéloablatif. Cependant, le rôle de l'ATG dans le protocole NST n'a jamais été évalué dans un essai prospectif randomisé. Au vu des données préliminaires suggérant un effet additif de l'ATG dans ces circonstances, nous proposons l'essai clinique suivant.

Objectifs : Évaluer l'effet de l'ATG par rapport à l'absence d'ATG sur l'incidence de la GVHD chez les patients subissant une NST.

Paramètres d'étude :

Principaux critères d'évaluation -

• Apparition aiguë de GVHD.
• Classement aigu de la GVHD.

Critères secondaires -

• Temps de GVHD aiguë.
• Apparition de GVHD chronique.
• Classement de la GVHD chronique.
• Prise de greffe/rejet de greffe
• La survie globale.
• Survie sans maladie.
• Infections.
• Mortalité liée à la transplantation (TRM).
• Toxicité liée à la transplantation (TRT).

Calendrier de traitement :

30 patients avec des donneurs entièrement compatibles seront inclus. Les patients seront randomisés en deux groupes :

• Patients qui recevront de la globuline anti-lymphocytes T humains de lapin (thymoglobuline R, SangStat) dans le cadre du conditionnement pré-transplantation.
• Patients qui ne recevront pas de globuline anti-lymphocytes T humains de lapin (thymoglobuline R, SangStat) dans le cadre du conditionnement pré-transplantation.

Randomisation:

La randomisation sera effectuée par GENZYME Israel Ltd. Le centre enverra un formulaire de randomisation à GENZYME Israël par fax et la société renverra par fax le statut de randomisation du patient. La randomisation sera effectuée jusqu'au jour -10 avant la greffe.

Critère d'intégration:

• Patients âgés de 18 à 75 ans atteints d'une maladie nécessitant une GCS allogénique.
• Les patients doivent avoir un donneur compatible HLA désireux et capable de donner de préférence des cellules souches du sang périphérique, ou des cellules progénitrices de la moelle osseuse en utilisant des techniques conventionnelles, et des lymphocytes si indiqué (compatible HLA défini comme 5/6 ou 6/6 appariés apparentés [A, B, DR] ou 8/8 moléculaire [A, B, C, DR] donneur non apparenté compatible).
• Les patients et le donneur doivent signer des consentements éclairés écrits.
• Les patients doivent avoir un ECOG PS ≤ 2 ; Créatinine <2,0 mg/dl ; Fraction d'éjection > 40 % ; DLCO > 50 % de la valeur prévue ; Bilirubine sérique <3 g/dl ; GPT élevé ou GOT> 3 x valeurs normales.

Critère d'exclusion:

• Ne remplissant aucun des critères d'inclusion
• Infection potentiellement mortelle active
• Infection manifeste non traitée
• Hypersensibilité à la thymoglobuline ou à une autre immunoglobuline produite par le lapin.
• Séropositivité VIH, hépatite B ou C antigène positif avec hépatite active
• Femmes enceintes ou allaitantes.
• Contre-indication du donneur (séropositif pour le VIH confirmé par Western Blot ; antigénémie de l'hépatite B ; preuve d'une maladie de la moelle osseuse ; incapacité de donner de la moelle osseuse ou du sang périphérique en raison d'une condition médicale concomitante).
• Incapacité à se conformer aux exigences de l'étude.

PROTOCOLE DE CONDITIONNEMENT :

Tous les patients seront préparés selon le protocole NST (fludarabine I.V. 30mg/m2/jour [les jours -10 à -5] et busulfan oral 4mg/kg en 4 prises quotidiennes fractionnées [les jours -6 et -5] ou Busulfex a I.V. dose de 3,2 mg\kg aux jours -6 et -5, avec ou sans ATG I.V. selon le groupe de randomisation [aux jours -4 à -1]). Schéma posologique d'ATG : une dose cumulée de 7,5 mg/kg d'ATG sera administrée avec le programme suivant : 0,5 mg/kg jour -4, 2,0 mg/kg jour -3, 2,5 mg/kg jour -2, 2,5 mg/kg jour -1. Le temps de perfusion de chaque jour sera de 8 heures. La dernière dose au jour -1 doit être administrée dans les 24 heures précédant la perfusion de cellules souches.

Avant le NST, tous les patients recevront du triméthoprime/sulfaméthoxazole (10 mg/kg/j de triméthoprime) des jours -10 à -2, de l'acyclovir (500 mg/m2 x 3/jour) du jour -6 au jour +100, et de l'allopurinol (300 mg/jour) les jours -10 à -1. L'administration de triméthoprime/sulfaméthoxazole (deux fois par semaine) sera réinstituée après la guérison de la neutropénie en tant que mesure préventive contre l'infection à pneumocystis carinii. À partir du jour -8, les patients sont surveillés avec une PCR antigénémie pp65/CMV sur une base hebdomadaire pour détecter le cytomégalovirus (CMV). Deux résultats PCR positifs consécutifs ou une antigénémie avec plus d'une cellule positive pour pp65 servent d'indication pour remplacer l'acyclovir par le ganciclovir 10 mg/kg/jour jusqu'à l'obtention d'un minimum de deux tests négatifs.

Les patients neutropéniques avec une fièvre à culture négative reçoivent une combinaison de gentamicine, de céfazoline et de pipéracilline, comme protocole antibiotique de première ligne. La fièvre persistante est traitée avec l'amikacine et la tazocine comme protocole de deuxième ligne, tandis que le méropénème et la vancomycine sont utilisés comme protocole de troisième ligne. En cas de fièvre persistante ne répondant pas à l'antibiothérapie dans les 5 jours, de l'amphotéricine B (0,7 mg/kg/j) est ajoutée jusqu'à résolution de la neutropénie. Aucune prophylaxie antifongique ne sera administrée.

Prophylaxie de la maladie du greffon contre l'hôte (GVHD) consistant en un seul médicament à faible dose de cyclosporine-A (CSP) à court terme 3 mg/kg i.v. quotidiennement en deux doses fractionnées à partir du jour -4. Une fois que les patients sont mobiles, le CSP sera administré par voie orale. La posologie de CSP sera réduite au cours du deuxième ou du troisième mois après la greffe, en fonction du statut chimérique et des signes de GVHD, puis progressivement arrêtée à moins que le patient ne développe une GVHD ou un échec du greffon. Immédiatement après l'apparition des signes et des symptômes de GVHD, i.v. de la méthylprednisolone (2 mg/kg) et du CSP seront administrés.

Les donneurs de PBSC recevront une injection sous-cutanée de facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-Neupogen, 5 mg/kg deux fois par jour pendant 5 jours) et des cellules souches du sang périphérique mobilisées seront collectées les jours 5 et 6.

Définitions :

Greffe :

Le 1er jour de la perfusion de PBSC est désigné comme "jour 0". La prise de greffe est définie comme ANC>0.5x10^9/L et WBC périphérique> 1x1 ^ 09/L pendant 3 jours consécutifs et plaquettes non prises en charge> 25x10 ^ 9/L.

Chimérisme :

Le chimérisme sera évalué par une analyse cytogénétique standard chez le donneur-receveur masculin/féminin. Les cellules mâles résiduelles dans la chimère femelle seront détectées par la méthode du gène amélogénine. Dans les combinaisons donneur-receveur appariées selon le sexe, le nombre variable de répétitions en tandem (VNTR) de la réaction en chaîne par polymérase (PCR) avec une sensibilité de détection de 5 % sera utilisé pour évaluer la présence de cellules résiduelles de l'hôte ou du donneur.

Maladie du greffon contre l'hôte (GVHD) :

La GVHD aiguë et chronique sera classée selon l'indice de gravité de l'International Stem Cell Transplantation Registry (ISCTR).

Rejet de greffe :

Le rejet de greffe est défini comme une aplasie du sang périphérique et une hypoplasie de la moelle > 21 jours après la greffe, sans preuve de marqueurs du donneur révélés par des techniques cytogénétiques et moléculaires.

Mortalité liée à la greffe (TRM) :

La TRM est définie comme la mortalité survenant du fait de la procédure de greffe, le patient étant en rémission complète depuis le début du conditionnement jusqu'au jour +100.

Toxicité liée à la transplantation (TRT) :

Toutes les toxicités non hématologiques, y compris les dysfonctionnements multi-organes du jour 0 au jour +100, sont considérées comme une toxicité liée au régime et classées selon les critères de Bearman et al.

Période de suivi : l'étude se terminera 1 an après la greffe.