Timoglobulina no Transplante Alogênico Não Mieloablativo de Células Tronco

O transplante alogênico de células-tronco (SCT) de um doador totalmente compatível é o tratamento de escolha para um número crescente de indicações malignas e não malignas. Até recentemente, o mieloablativo em conjunto com o condicionamento imunossupressor era considerado obrigatório para a eliminação de células hematopoiéticas malignas e para prevenir a rejeição do enxerto. O objetivo do transplante alogênico não mieloablativo de células-tronco (NST) é induzir tolerância do hospedeiro ao enxerto com enxerto rápido e durável de células-tronco doadoras, por meio de condicionamento, que é bem tolerado pelos pacientes. A lógica por trás da estratégia NST é induzir efeitos ótimos de enxerto versus leucemia (GVL) para a eliminação de todas as células malignas por células imunocompetentes alorreativas de um doador compatível como uma alternativa à radioterapia mieloablativa padrão de alta dose. O protocolo NST é, portanto, baseado principalmente na imunossupressão e, portanto, contém fludarabina, busulfan de baixa dose e globulina anti-linfócito T (ATG). Timoglobulina é um antisoro policlonal de coelho específico para células T humanas utilizado em transplante de órgãos para indução de tolerância e prevenção e tratamento de rejeição. Também foi usado em SCT para os mesmos fins (por exemplo, para geração de tolerância e exclusão de rejeição), bem como um tratamento para GVHD. Dados de protocolos mieloablativos sugerem que ATG antes do SCT reduz significativamente o risco de DECH aguda grau III-IV. Isso não se traduz em uma redução no TRM devido ao aumento do risco de infecções e, portanto, a sobrevida permanece inalterada. Extensa GVHD crônica também foi significativamente reduzida em pacientes recebendo ATG no cenário mieloablativo. No entanto, o papel do ATG no protocolo NST nunca foi avaliado em um estudo prospectivo randomizado. Tendo em vista os dados preliminares que sugerem um efeito aditivo de ATG nestas circunstâncias, propomos o seguinte ensaio clínico.

Objetivos: Avaliar o efeito de ATG vs. nenhum ATG na incidência de GVHD em pacientes submetidos a NST.

Parâmetros de estudo:

Pontos finais primários -

• Ocorrência de GVHD agudo.
• Grau de GVHD agudo.

Pontos finais secundários -

• Tempo para GVHD agudo.
• Ocorrência de DECH crônica.
• Classificação da DECH crônica.
• Enxerto/rejeição de enxerto
• Sobrevida global.
• Sobrevida livre de doença.
• Infecções.
• Mortalidade relacionada ao transplante (TRM).
• Toxicidade relacionada ao transplante (TRT).

Esquema de tratamento:

Serão incluídos 30 pacientes com doadores totalmente compatíveis. Os pacientes serão randomizados para dois grupos:

• Pacientes que receberão globulina anti-linfócito T humano de coelho (timoglobulina R, SangStat) como parte do condicionamento pré-transplante.
• Pacientes que não receberão globulina anti-linfócito T humano de coelho (timoglobulina R, SangStat) como parte do condicionamento pré-transplante.

Randomization:

A randomização será feita pela GENZYME Israel Ltd. O centro enviará um formulário de randomização para a GENZYME Israel por fax e a empresa enviará por fax o status de randomização do paciente. A randomização será realizada até o dia -10 pré-transplante.

Critério de inclusão:

• Pacientes com idades entre 18 e 75 anos com uma doença que necessite de SCT alogênico.
• Os pacientes devem ter um doador compatível com HLA disposto e capaz de doar células-tronco do sangue periférico de preferência, ou células progenitoras da medula óssea usando técnicas convencionais e linfócitos, se indicado (compatível com HLA definido como 5/6 ou 6/6 relacionados [A, B, DR] ou 8/8 molecular [A, B, C, DR] compatível com doador não aparentado).
• Tanto os pacientes quanto o doador devem assinar consentimentos informados por escrito.
• Os pacientes devem ter um ECOG PS ≤ 2; Creatinina <2,0 mg/dl; Fração de ejeção >40%; DLCO >50% do previsto; Bilirrubina sérica <3 gm/dl; GPT ou GOT elevado > 3 x valores normais.

Critério de exclusão:

• Não preencher nenhum dos critérios de inclusão
• Infecção ativa com risco de vida
• Infecção evidente não tratada
• Hipersensibilidade à timoglobulina ou outra imunoglobulina produzida em coelhos.
• Soropositividade para HIV, positividade para antígeno de hepatite B ou C com hepatite ativa
• Mulheres grávidas ou lactantes.
• Contraindicação do doador (soropositivo para HIV confirmado por Western Blot; antigenemia de hepatite B; evidência de doença da medula óssea; incapacidade de doar medula óssea ou sangue periférico devido a condição médica concomitante).
• Incapacidade de cumprir os requisitos do estudo.

PROTOCOLO DE CONDICIONAMENTO:

Todos os pacientes serão preparados pelo protocolo NST (fludarabina IV 30mg/m2/dia [nos dias -10 a -5] e busulfan oral 4mg/kg em 4 doses diárias divididas [nos dias -6 e -5] ou IV Bussulfex a dose de 3,2 mg\kg nos dias -6 e -5, com ou sem ATG I.V. de acordo com o grupo de randomização [nos dias -4 a -1]). Esquema de dosagem de ATG: uma dose cumulativa de 7,5 mg/kg de ATG será administrada com o seguinte programa - 0,5 mg/kg dia -4, 2,0 mg/kg dia -3, 2,5 mg/kg dia -2, 2,5 mg/kg dia -1. O tempo de infusão de cada dia será de 8 horas. A última dose no dia -1 deve ser administrada 24 horas antes da infusão das células-tronco.

Antes do NST, todos os pacientes receberão trimetoprim/sulfametoxazol (10 mg/kg/d trimetoprim) nos dias -10 a -2, aciclovir (500 mg/m2 x 3/dia) dos dias -6 até o dia +100 e alopurinol (300 mg/dia) nos dias -10 a -1. A administração de trimetoprim/sulfametoxazol (duas vezes por semana) será reinstituída após a recuperação da neutropenia como medida preventiva contra a infecção por Pneumocystis carinii. Começando no dia -8, os pacientes são monitorados semanalmente com uma antigenemia pp65/CMV PCR para detectar citomegalovírus (CMV). Dois resultados consecutivos de PCR positivos ou uma antigenemia com mais de uma célula positiva para pp65 servem como indicação para a substituição do aciclovir por ganciclovir 10 mg/kg/dia até que sejam obtidos no mínimo dois testes negativos.

Pacientes neutropênicos com febre com cultura negativa recebem uma combinação de gentamicina, cefazolina e piperacilina, como protocolo antibiótico de primeira linha. A febre persistente é tratada com amicacina e tazocina como protocolo de segunda linha, enquanto meropenem e vancomicina são usados ​​como protocolo de terceira linha. Nos casos de febre persistente que não responde à antibioticoterapia em 5 dias, adiciona-se anfotericina B (0,7 mg/kg/d) até a resolução da neutropenia. Nenhuma profilaxia antifúngica será administrada.

A profilaxia da doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD) consiste em um único fármaco de baixa dose, ciclosporina-A (CSP) de curto prazo 3 mg/kg i.v. diariamente em duas doses divididas começando no dia -4. Assim que os pacientes estiverem móveis, o CSP será administrado por via oral. A dosagem de CSP será reduzida durante o segundo ou terceiro mês pós-transplante, de acordo com o estado quimérico e a evidência de GVHD e então gradualmente interrompida, a menos que o paciente desenvolva GVHD ou falha do enxerto. Imediatamente após o aparecimento de sinais e sintomas de GVHD, i.v. serão administrados metilprednisolona (2 mg/kg) e CSP.

Os doadores de PBSC serão injetados por via subcutânea com fator estimulador de colônias de granulócitos (G-Neupogen, 5 mg/kg duas vezes ao dia por 5 dias) e as células-tronco do sangue periférico mobilizadas serão coletadas nos dias 5 e 6.

Definições:

Enxerto:

O 1º dia de infusão de PBSC é designado como "dia 0". O enxerto é definido como ANC>0,5x10^9/L e WBC periférico>1x1^09/L por 3 dias consecutivos e plaquetas não suportadas>25x10^9/L.

Quimerismo:

O quimerismo será avaliado por análise citogenética padrão em doador/receptor masculino/feminino. Células masculinas residuais em quimeras femininas serão detectadas pelo método do gene da amelogenina. Em combinações de doador-receptor pareados por sexo, o número variado de repetições em tandem (VNTR) da reação em cadeia da polimerase (PCR) com uma sensibilidade de detecção de 5% será usado para avaliar a presença de hospedeiro residual ou células doadoras.

Doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD):

A DECH aguda e crônica será classificada de acordo com o índice de gravidade do Registro Internacional de Transplante de Células Tronco (ISCTR).

Rejeição de enxerto:

A rejeição do enxerto é definida como aplasia sanguínea periférica e hipoplasia medular > 21 dias pós-transplante, sem evidência de marcadores do doador revelados por técnicas citogenéticas e moleculares.

Mortalidade relacionada ao transplante (TRM):

O TRM é definido como a mortalidade ocorrida devido ao procedimento de transplante, com o paciente em remissão completa desde o início do condicionamento até o dia +100.

Toxicidade relacionada ao transplante (TRT):

Todas as toxicidades não hematológicas, incluindo disfunção de múltiplos órgãos do dia 0 a +100, são consideradas toxicidade relacionada ao regime e classificadas de acordo com os critérios de Bearman et al.

Tempo de acompanhamento: o estudo será encerrado 1 ano após o transplante.