Тимоглобулин в немиелоаблативной аллогенной трансплантации стволовых клеток

Аллогенная трансплантация стволовых клеток (ТСК) от полностью совместимого донора является методом выбора при растущем числе злокачественных и незлокачественных заболеваний. До недавнего времени миелоаблативное лечение в сочетании с иммуносупрессивным кондиционированием считалось обязательным для элиминации злокачественных гемопоэтических клеток и предотвращения отторжения трансплантата. Целью аллогенной немиелоаблативной трансплантации стволовых клеток (НСТ) является индукция толерантности к трансплантату путем быстрого и прочного приживления донорских стволовых клеток посредством кондиционирования, хорошо переносимого пациентами. Смысл стратегии NST заключается в том, чтобы вызвать оптимальные эффекты «трансплантат против лейкемии» (GVL) для элиминации всех злокачественных клеток аллореактивными иммунокомпетентными клетками от соответствующего донора в качестве альтернативы стандартной высокодозной миелоаблативной химиолучевой терапии. Таким образом, протокол NST в основном основан на иммуносупрессии и, таким образом, содержит флударабин, низкие дозы бусульфана и анти-Т-лимфоцитарный глобулин (АТГ). Тимоглобулин представляет собой поликлональную кроличью антисыворотку, специфичную к человеческим Т-клеткам, используемую при трансплантации органов для индукции толерантности и предотвращения и лечения отторжения. Он также использовался в SCT для тех же целей (например, для формирования толерантности и предотвращения отторжения), а также для лечения РТПХ. Данные миелоаблативных протоколов свидетельствуют о том, что АТГ перед СКТ достоверно снижает риск развития острой РТПХ III-IV степени. Это не приводит к снижению TRM из-за повышенного риска инфекций, и, таким образом, выживаемость остается неизменной. Обширная хроническая РТПХ также значительно уменьшилась у пациентов, получавших АТГ в миелоаблативных условиях. Однако роль ATG в протоколе NST никогда не оценивалась в проспективных рандомизированных исследованиях. Ввиду предварительных данных, свидетельствующих об аддитивном действии АТГ в этих обстоятельствах, мы предлагаем следующее клиническое исследование.

Цели: оценить влияние АТГ по сравнению с отсутствием АТГ на частоту развития РТПХ у пациентов, перенесших НСТ.

Параметры исследования:

Первичные конечные точки -

• Возникновение острой РТПХ.
• Классификация острой РТПХ.

Вторичные конечные точки -

• Время до острой РТПХ.
• Возникновение хронической РТПХ.
• Классификация хронической РТПХ.
• Приживление/отторжение трансплантата
• Общая выживаемость.
• Безболезненная выживаемость.
• Инфекции.
• Смертность, связанная с трансплантацией (TRM).
• Токсичность, связанная с трансплантацией (TRT).

График лечения:

Будут включены 30 пациентов с полностью соответствующими донорами. Пациенты будут рандомизированы на две группы:

• Пациенты, которые получат кроличий глобулин против Т-лимфоцитов человека (тимоглобулин R, SangStat) в рамках предтрансплантационного кондиционирования.
• Пациенты, которые не получат кроличий глобулин против Т-лимфоцитов человека (тимоглобулин R, SangStat) в рамках предтрансплантационного кондиционирования.

Рандомизация:

Рандомизация будет проводиться компанией GENZYME Israel Ltd. Центр отправит форму рандомизации в GENZYME Israel по факсу, и компания отправит по факсу информацию о статусе рандомизации пациента. Рандомизация будет проводиться до 10-го дня перед трансплантацией.

Критерии включения:

• Пациенты в возрасте 18-75 лет с заболеванием, требующим аллогенной ТСК.
• Пациенты должны иметь HLA-совместимого донора, желающего и способного сдать предпочтительно стволовые клетки периферической крови или клетки-предшественники костного мозга с использованием обычных методов и лимфоцитов, если это указано (HLA-совместимый определяется как 5/6 или 6/6 совпадающих родственных [A, B, DR] или 8/8 молекулярных [A, B, C, DR] соответствующего неродственного донора).
• И пациенты, и доноры должны подписать письменное информированное согласие.
• Пациенты должны иметь ECOG PS ≤ 2; креатинин <2,0 мг/дл; Фракция выброса >40%; DLCO >50% от прогнозируемого; Билирубин сыворотки <3 г/дл; повышенный GPT или GOT> 3 x нормальные значения.

Критерий исключения:

• Несоответствие ни одному из критериев включения
• Активная опасная для жизни инфекция
• Явная невылеченная инфекция
• Повышенная чувствительность к тимоглобулину или другому иммуноглобулину, вырабатываемому кроликом.
• Серопозитивность к ВИЧ, позитивность антигена гепатита В или С с активным гепатитом
• Беременные или кормящие женщины.
• Противопоказания для донорства (сероположительный ВИЧ, подтвержденный вестерн-блоттингом; антигенемия гепатита В; признаки заболевания костного мозга; невозможность сдачи костного мозга или периферической крови из-за сопутствующих заболеваний).
• Неспособность выполнить требования к учебе.

ПРОТОКОЛ КОНДИЦИОНИРОВАНИЯ:

Все пациенты будут подготовлены в соответствии с протоколом NST (в/в флударабин 30 мг/м2/день [в дни от -10 до -5] и пероральный бусульфан 4 мг/кг в 4 приема в день [в дни -6 и -5] или внутривенно бусульфекс а). доза 3,2 мг/кг в дни -6 и -5, с внутривенным введением АТГ или без него в соответствии с группой рандомизации [в дни с -4 по -1]). Схема дозирования АТГ: кумулятивная доза 7,5 мг/кг АТГ будет вводиться по следующей программе: 0,5 мг/кг день-4, 2,0 мг/кг день-3, 2,5 мг/кг день-2, 2,5 мг/кг день -1. Ежедневное время инфузии будет составлять 8 часов. Последняя доза в день -1 должна быть введена в течение 24 часов перед инфузией стволовых клеток.

Перед НСТ все пациенты будут получать триметоприм/сульфаметоксазол (триметоприм 10 мг/кг/день) в дни от -10 до -2, ацикловир (500 мг/м2 x 3/день) с дней -6 до дня +100 и аллопуринол. (300 мг/день) в дни от -10 до -1. Введение триметоприма/сульфаметоксазола (дважды в неделю) будет возобновлено после выздоровления от нейтропении в качестве профилактической меры против инфекции pneumocystis carinii. Начиная с -8 дня, пациенты еженедельно контролируются с помощью ПЦР на антигенемию pp65/ЦМВ для выявления цитомегаловируса (ЦМВ). Два последовательных положительных результата ПЦР или одна антигенемия с более чем одной положительной к рр65 клеткой служат показанием для замены ацикловира ганцикловиром 10 мг/кг/сут до получения как минимум двух отрицательных результатов.

Пациенты с нейтропенией и лихорадкой с отрицательным посевом получают комбинацию гентамицина, цефазолина и пиперациллина в качестве антибиотика первой линии. Персистирующая лихорадка лечится амикацином и тазоцином в качестве протокола второй линии, а меропенем и ванкомицин используются в качестве протокола третьей линии. В случаях персистирующей лихорадки, не отвечающей на антибактериальную терапию в течение 5 дней, добавляют амфотерицин В (0,7 мг/кг/сут) до разрешения нейтропении. Противогрибковая профилактика не проводится.

Профилактика болезни «трансплантат против хозяина» (РТПХ), состоящая из низкодозового однократного введения циклоспорина-А (CSP) 3 мг/кг внутривенно. ежедневно в два приема, начиная с -4 дня. Как только пациенты станут мобильными, CSP будет вводиться перорально. Доза CSP будет снижаться в течение второго или третьего месяца после трансплантации в зависимости от химерного статуса и признаков РТПХ, а затем постепенно прекращается, если у пациента не разовьется РТПХ или отторжение трансплантата. Немедленно при появлении признаков и симптомов РТПХ в/в. будут вводиться метилпреднизолон (2 мг/кг) и CSP.

Донорам PBSC будет подкожно вводиться гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-нейпоген, 5 мг/кг два раза в день в течение 5 дней), а мобилизованные стволовые клетки периферической крови будут собираться на 5 и 6 дни.

Определения:

Приживление:

1-й день инфузии PBSC обозначают как «день 0». Приживление определяется как АЧН>0,5x10^9/л. и периферические лейкоциты > 1x1^09/л в течение 3 дней подряд и тромбоциты без поддержки > 25x10^9/л.

Химеризм:

Химеризм будет оцениваться с помощью стандартного цитогенетического анализа у мужчин/женщин-доноров-реципиентов. Остаточные мужские клетки в женской химере будут обнаружены методом гена амелогенина. В комбинациях донор-реципиент соответствующего пола для оценки наличия остаточных клеток-хозяев или донорских клеток будет использоваться полимеразная цепная реакция (ПЦР) с различным количеством тандемных повторов (VNTR) с чувствительностью обнаружения 5%.

Реакция трансплантата против хозяина (РТПХ):

Острая и хроническая РТПХ будет классифицироваться в соответствии с индексом тяжести Международного регистра трансплантации стволовых клеток (ISCTR).

Отторжение трансплантата:

Отторжение трансплантата определяется как аплазия периферической крови и гипоплазия костного мозга > 21 дня после трансплантации, без признаков донорских маркеров, выявленных цитогенетическими и молекулярными методами.

Смертность, связанная с трансплантацией (TRM):

TRM определяется как смертность, возникающая в результате процедуры трансплантации, когда пациент находится в полной ремиссии с начала кондиционирования до дня +100.

Токсичность, связанная с трансплантацией (TRT):

Все негематологические проявления токсичности, включая полиорганную дисфункцию с 0-го по +100-й день, рассматриваются как токсичность, связанная с режимом лечения, и классифицируются в соответствии с критериями Bearman et al.

Время наблюдения: исследование будет завершено через 1 год после трансплантации.