Thymoglobulin bei der nicht-myeloablativen allogenen Stammzelltransplantation

Die allogene Stammzelltransplantation (SCT) von einem vollständig passenden Spender ist die Behandlung der Wahl für eine wachsende Zahl von malignen und nicht-malignen Indikationen. Bis vor kurzem galt eine myeloablative Therapie in Verbindung mit einer immunsuppressiven Konditionierung als zwingend erforderlich, um bösartige hämatopoetische Zellen zu eliminieren und eine Transplantatabstoßung zu verhindern. Das Ziel der allogenen nicht-myeloablativen Stammzelltransplantation (NST) ist es, durch eine Konditionierung, die von den Patienten gut vertragen wird, eine Host-to-Graft-Toleranz mit einer schnellen und dauerhaften Transplantation von Spenderstammzellen zu induzieren. Der Grundgedanke hinter der NST-Strategie ist die Induzierung optimaler Graft-versus-Leukämie (GVL)-Effekte zur Eliminierung aller malignen Zellen durch alloreaktive immunkompetente Zellen eines passenden Spenders als Alternative zur standardmäßigen hochdosierten myeloablativen Chemo-Strahlentherapie. Das NST-Protokoll basiert daher hauptsächlich auf Immunsuppression und enthält daher Fludarabin, niedrig dosiertes Busulfan und Anti-T-Lymphozyten-Globulin (ATG). Thymoglobulin ist ein polyklonales Kaninchen-Antiserum, das spezifisch für menschliche T-Zellen ist und bei Organtransplantationen zur Toleranzinduktion und Abstoßungsprävention und -behandlung verwendet wird. Es wurde auch in der SCT für die gleichen Zwecke (z. B. zur Erzeugung von Toleranz und Abstoßungspräklusion) sowie zur Behandlung von GVHD verwendet. Daten aus myeloablativen Protokollen deuten darauf hin, dass ATG vor SCT das Risiko für akute GVHD Grad III-IV signifikant reduziert. Aufgrund des erhöhten Infektionsrisikos führt dies nicht zu einer Verringerung der TRM, sodass das Überleben unverändert bleibt. Es wurde auch gezeigt, dass eine ausgedehnte chronische GVHD bei Patienten, die ATG im myeloablativen Setting erhielten, signifikant reduziert wurde. Die Rolle von ATG im NST-Protokoll wurde jedoch nie in einer prospektiven randomisierten Studie untersucht. Angesichts der vorläufigen Daten, die auf eine additive Wirkung von ATG unter diesen Umständen hindeuten, schlagen wir die folgende klinische Studie vor.

Ziele: Bewertung der Wirkung von ATG im Vergleich zu keinem ATG auf die Inzidenz von GVHD bei Patienten, die sich einer NST unterziehen.

Studienparameter:

Primäre Endpunkte -

• Akute GVHD Auftreten.
• Akute GVHD-Einstufung.

Sekundäre Endpunkte -

• Zeit bis zur akuten GVHD.
• Chronisches Auftreten von GVHD.
• Chronische GVHD-Einstufung.
• Transplantation/Transplantatabstoßung
• Gesamtüberleben.
• Krankheitsfreies Überleben.
• Infektionen.
• Transplantationsbedingte Mortalität (TRM).
• Transplantationsbedingte Toxizität (TRT).

Behandlungsplan:

30 Patienten mit vollständig übereinstimmenden Spendern werden eingeschlossen. Die Patienten werden für zwei Gruppen randomisiert:

• Patienten, die Kaninchen-Anti-Human-T-Lymphozyten-Globulin (Thymoglobulin R, SangStat) als Teil der Konditionierung vor der Transplantation erhalten.
• Patienten, die kein Kaninchen-Anti-Human-T-Lymphozyten-Globulin (Thymoglobulin R, SangStat) als Teil der Konditionierung vor der Transplantation erhalten.

Randomisierung:

Die Randomisierung erfolgt durch GENZYME Israel Ltd. Das Zentrum sendet ein Randomisierungsformular per Fax an GENZYME Israel und das Unternehmen faxt den Randomisierungsstatus des Patienten zurück. Die Randomisierung wird bis zum Tag -10 vor der Transplantation durchgeführt.

Einschlusskriterien:

• Patienten im Alter von 18 bis 75 Jahren mit einer Krankheit, die eine allogene SCT erforderlich macht.
• Die Patienten müssen einen HLA-kompatiblen Spender haben, der willens und in der Lage ist, vorzugsweise periphere Blutstammzellen oder Knochenmarksvorläuferzellen unter Verwendung herkömmlicher Techniken und Lymphozyten zu spenden, falls indiziert (HLA-kompatibel, definiert als 5/6 oder 6/6 übereinstimmende Verwandte [A, B, DR] oder 8/8 molekularer [A, B, C, DR] passender nicht verwandter Donor).
• Sowohl Patient als auch Spender müssen eine schriftliche Einverständniserklärung unterschreiben.
• Die Patienten müssen einen ECOG PS ≤ 2 haben; Kreatinin < 2,0 mg/dl; Auswurffraktion > 40 %; DLCO >50 % des Vorhergesagten; Serumbilirubin < 3 g/dl; Erhöhter GPT oder GOT > 3 x Normalwerte.

Ausschlusskriterien:

• Erfüllt keines der Einschlusskriterien
• Aktive lebensbedrohliche Infektion
• Offensichtliche unbehandelte Infektion
• Überempfindlichkeit gegen Thymoglobulin oder andere vom Kaninchen produzierte Immunglobuline.
• HIV-Seropositivität, Hepatitis-B- oder -C-Antigen-Positivität bei aktiver Hepatitis
• Schwangere oder stillende Frauen.
• Spenderkontraindikation (HIV-seropositiv bestätigt durch Western Blot; Hepatitis-B-Antigenämie; Anzeichen einer Knochenmarkerkrankung; Unfähigkeit, Knochenmark oder peripheres Blut zu spenden aufgrund gleichzeitiger Erkrankung).
• Unfähigkeit, die Studienanforderungen zu erfüllen.

AUFBEREITUNGSPROTOKOLL:

Alle Patienten werden nach dem NST-Protokoll vorbereitet (I.V. Fludarabin 30 mg/m2/Tag [an den Tagen -10 bis -5] und orales Busulfan 4 mg/kg in 4 aufgeteilten Tagesdosen [an den Tagen -6 und -5] oder I.V. Busulfex a Dosis von 3,2 mg/kg an den Tagen –6 und –5, mit oder ohne intravenöses ATG gemäß der Randomisierungsgruppe [an den Tagen –4 bis –1]). ATG-Dosierungsschema: Eine kumulative Dosis von 7,5 mg/kg ATG wird mit dem folgenden Programm verabreicht: 0,5 mg/kg Tag -4, 2,0 mg/kg Tag -3, 2,5 mg/kg Tag -2, 2,5 mg/kg Tag -1. Die tägliche Infusionszeit beträgt 8 Stunden. Die letzte Dosis an Tag -1 sollte innerhalb von 24 Stunden vor der Stammzelleninfusion gegeben werden.

Vor NST erhalten alle Patienten Trimethoprim/Sulfamethoxazol (10 mg/kg/Tag Trimethoprim) an den Tagen -10 bis -2, Aciclovir (500 mg/m2 x 3/Tag) von den Tagen -6 bis Tag +100 und Allopurinol (300 mg/Tag) an den Tagen -10 bis -1. Die Verabreichung von Trimethoprim/Sulfamethoxazol (zweimal wöchentlich) wird nach Genesung von einer Neutropenie als vorbeugende Maßnahme gegen eine Pneumocystis-carinii-Infektion wieder aufgenommen. Beginnend am Tag -8 werden die Patienten wöchentlich mit einer pp65-Antigenämie/CMV-PCR überwacht, um das Cytomegalovirus (CMV) nachzuweisen. Zwei aufeinanderfolgende positive PCR-Ergebnisse oder eine Antigenämie mit mehr als einer für pp65 positiven Zelle dienen als Indikation für den Ersatz von Aciclovir durch Ganciclovir 10 mg/kg/Tag, bis mindestens zwei negative Tests vorliegen.

Neutropenische Patienten mit kulturnegativem Fieber erhalten eine Kombination aus Gentamicin, Cefazolin und Piperacillin als Antibiotikum der ersten Wahl. Persistierendes Fieber wird mit Amikacin und Tazocin als Second-Line-Protokoll behandelt, während Meropenem und Vancomycin als Third-Line-Protokoll verwendet werden. Bei anhaltendem Fieber, das nicht innerhalb von 5 Tagen auf eine Antibiotikatherapie anspricht, wird Amphotericin B (0,7 mg/kg/Tag) hinzugefügt, bis die Neutropenie abgeklungen ist. Es wird keine Antimykotika-Prophylaxe gegeben.

Prophylaxe der Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD) bestehend aus einer niedrig dosierten Monotherapie mit Ciclosporin-A (CSP) 3 mg/kg i.v. täglich in zwei geteilten Dosen, beginnend am Tag -4. Sobald die Patienten mobil sind, wird CSP oral verabreicht. Die CSP-Dosierung wird im zweiten oder dritten Monat nach der Transplantation entsprechend dem chimären Status und dem Nachweis einer GVHD ausgeschlichen und dann schrittweise gestoppt, es sei denn, der Patient entwickelt eine GVHD oder ein Transplantatversagen. Unmittelbar nach dem Auftreten von Anzeichen und Symptomen von GVHD, i.v. Methylprednisolon (2 mg/kg) und CSP werden verabreicht.

PBSC-Spendern wird subkutan Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor (G-Neupogen, 5 mg/kg zweimal täglich für 5 Tage) injiziert und mobilisierte periphere Blutstammzellen werden an den Tagen 5 und 6 gesammelt.

Definitionen:

Verpflanzung:

Der 1. Tag der PBSC-Infusion wird als "Tag 0" bezeichnet. Transplantation ist definiert als ANC>0,5x10^9/L und periphere WBC>1x1^09/l an 3 aufeinanderfolgenden Tagen und nicht unterstützte Blutplättchen>25x10^9/l.

Chimärismus:

Der Chimärismus wird durch standardmäßige zytogenetische Analyse bei männlichen/weiblichen Spender-Empfängern bewertet. Restliche männliche Zellen in weiblicher Chimäre werden durch die Amelogenin-Genmethode nachgewiesen. Bei geschlechtsangepassten Spender-Empfänger-Kombinationen wird die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) mit unterschiedlicher Anzahl von Tandem-Wiederholungen (VNTR) mit einer Nachweisempfindlichkeit von 5 % verwendet, um das Vorhandensein von restlichen Wirts- oder Spenderzellen zu beurteilen.

Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD):

Akute und chronische GVHD werden gemäß dem Schweregradindex des Internationalen Stammzelltransplantationsregisters (ISCTR) eingestuft.

Transplantatabstoßung:

Transplantatabstoßung ist definiert als periphere Blutaplasie und Markhypoplasie > 21 Tage nach der Transplantation, ohne Nachweis von Spendermarkern durch zytogenetische und molekulare Techniken.

Transplantationsbedingte Mortalität (TRM):

TRM ist definiert als Mortalität, die aufgrund des Transplantationsverfahrens auftritt, wobei sich der Patient vom Beginn der Konditionierung bis zum Tag +100 in vollständiger Remission befindet.

Transplantationsbedingte Toxizität (TRT):

Alle nichthämatologischen Toxizitäten, einschließlich Multiorgandysfunktion von Tag 0 bis +100, werden als therapiebedingte Toxizität betrachtet und gemäß den Kriterien von Bearman et al.

Zeitpunkt der Nachbeobachtung: Die Studie wird 1 Jahr nach der Transplantation beendet.