Timoglobulina nel trapianto di cellule staminali allogeniche non mieloablative

Il trapianto allogenico di cellule staminali (SCT) da un donatore completamente compatibile è il trattamento di scelta per un numero crescente di indicazioni maligne e non maligne. Fino a poco tempo fa, il mieloablativo in combinazione con il condizionamento immunosoppressivo era considerato obbligatorio per l'eliminazione delle cellule ematopoietiche maligne e per prevenire il rigetto del trapianto. Lo scopo del trapianto allogenico di cellule staminali non mieloablative (NST) è quello di indurre la tolleranza host-to-graft con un attecchimento rapido e duraturo delle cellule staminali del donatore, mediante condizionamento, che è ben tollerato dai pazienti. La logica alla base della strategia NST è quella di indurre effetti ottimali del trapianto contro la leucemia (GVL) per l'eliminazione di tutte le cellule maligne da parte di cellule immunocompetenti alloreattive da un donatore compatibile come alternativa alla chemio-radioterapia mieloablativa standard ad alte dosi. Il protocollo NST si basa quindi principalmente sull'immunosoppressione e contiene quindi fludarabina, busulfano a basso dosaggio e globulina anti-linfociti T (ATG). Thymoglobuline è un antisiero policlonale di coniglio specifico per cellule T umane utilizzato nel trapianto di organi per l'induzione della tolleranza e la prevenzione e il trattamento del rigetto. È stato utilizzato anche in SCT per gli stessi scopi (ad esempio per la generazione di tolleranza e preclusione del rifiuto) nonché come trattamento per GVHD. I dati dei protocolli mieloablativi suggeriscono che l'ATG prima dell'SCT riduce significativamente il rischio di GVHD acuta di grado III-IV. Ciò non si traduce in una riduzione del TRM a causa dell'aumento del rischio di infezioni e quindi la sopravvivenza è invariata. Anche la GVHD cronica estesa si è dimostrata significativamente ridotta nei pazienti trattati con ATG nel contesto mieloablativo. Tuttavia, il ruolo dell'ATG nel protocollo NST non è mai stato valutato in uno studio prospettico randomizzato. Alla luce dei dati preliminari che suggeriscono un effetto additivo dell'ATG in queste circostanze, proponiamo la seguente sperimentazione clinica.

Obiettivi: Valutare l'effetto di ATG rispetto a nessun ATG sull'incidenza di GVHD nei pazienti sottoposti a NST.

Parametri dello studio:

Endpoint primari -

• Occorrenza acuta di GVHD.
• Classificazione GVHD acuta.

Punti finali secondari -

• Tempo di GVHD acuta.
• Evento cronico di GVHD.
• Classificazione GVHD cronica.
• Attecchimento/rifiuto dell'innesto
• Sopravvivenza globale.
• Sopravvivenza libera da malattia.
• Infezioni.
• Mortalità correlata al trapianto (TRM).
• Tossicità correlata al trapianto (TRT).

Programma di trattamento:

Saranno inclusi 30 pazienti con donatori completamente compatibili. I pazienti saranno randomizzati per due gruppi:

• Pazienti che riceveranno globulina di linfociti T anti-umani di coniglio (timoglobulina R, SangStat) come parte del condizionamento pre-trapianto.
• Pazienti che non riceveranno globulina di linfociti T umani anti-coniglio (timoglobulina R, SangStat) come parte del condizionamento pre-trapianto.

Randomizzazione:

La randomizzazione sarà effettuata da GENZYME Israel Ltd. Il centro invierà via fax un modulo di randomizzazione a GENZYME Israel e la società invierà via fax lo stato di randomizzazione del paziente. La randomizzazione verrà eseguita fino al giorno -10 pre-trapianto.

Criterio di inclusione:

• Pazienti di età compresa tra 18 e 75 anni con una malattia che richiede SCT allogenico.
• I pazienti devono avere un donatore compatibile HLA disponibile e in grado di donare preferibilmente cellule staminali del sangue periferico o cellule progenitrici del midollo osseo utilizzando tecniche convenzionali e linfociti se indicato (compatibili HLA definiti come correlati 5/6 o 6/6 corrispondenti [A, B, DR] o 8/8 molecolari [A, B, C, DR] donatore non imparentato compatibile).
• Sia i pazienti che il donatore devono firmare consensi informati scritti.
• I pazienti devono avere un ECOG PS ≤ 2; Creatinina <2,0 mg/dl; Frazione di eiezione >40%; DLCO >50% del previsto; Bilirubina sierica <3 gm/dl; GPT elevato o GOT >3 x valori normali.

Criteri di esclusione:

• Non soddisfare nessuno dei criteri di inclusione
• Infezione attiva pericolosa per la vita
• Infezione palese non trattata
• Ipersensibilità alla timoglobulina o ad altre immunoglobuline prodotte dal coniglio.
• Sieropositività HIV, positività all'antigene dell'epatite B o C con epatite attiva
• Donne in gravidanza o in allattamento.
• Controindicazione del donatore (sieropositivo HIV confermato da Western Blot; antigenemia dell'epatite B; evidenza di malattia del midollo osseo; impossibilità di donare midollo osseo o sangue periferico a causa di condizioni mediche concomitanti).
• Incapacità di soddisfare i requisiti di studio.

PROTOCOLLO DI CONDIZIONAMENTO:

Tutti i pazienti saranno preparati secondo il protocollo NST (I.V. fludarabina 30 mg/m2/die [nei giorni da -10 a -5] e busulfano orale 4 mg/kg in 4 dosi giornaliere suddivise [nei giorni -6 e -5] o I.V. Busulfex a dose di 3,2 mg\kg nei giorni -6 e -5, con o senza ATG per via endovenosa in base al gruppo di randomizzazione [nei giorni da -4 a -1]). Programma di dosaggio ATG: verrà somministrata una dose cumulativa di 7,5 mg/kg ATG con il seguente programma: 0,5 mg/kg giorno -4, 2,0 mg/kg giorno -3, 2,5 mg/kg giorno -2, 2,5 mg/kg giorno -2, 2,5 mg/kg giorno -1. Il tempo di infusione di ogni giorno sarà di 8 ore. L'ultima dose del giorno -1 deve essere somministrata entro 24 ore prima dell'infusione di cellule staminali.

Prima dell'NST, tutti i pazienti riceveranno trimetoprim/sulfametossazolo (10 mg/kg/giorno di trimetoprim) nei giorni da -10 a -2, aciclovir (500 mg/m2 x 3/giorno) dai giorni -6 fino al giorno +100 e allopurinolo (300 mg/giorno) nei giorni da -10 a -1. La somministrazione di trimetoprim/sulfametossazolo (due volte alla settimana) verrà ripristinata dopo il recupero dalla neutropenia come misura preventiva contro l'infezione da pneumocystis carinii. A partire dal giorno -8, i pazienti vengono monitorati con una PCR pp65 antigenemia/CMV su base settimanale per rilevare il citomegalovirus (CMV). Due risultati PCR positivi consecutivi o un'antigenemia con più di una cellula positiva per pp65 servono come indicazione per sostituire l'aciclovir con ganciclovir 10 mg/kg/die fino a quando non si ottengono almeno due test negativi.

I pazienti neutropenici con febbre colturale negativa ricevono una combinazione di gentamicina, cefazolina e piperacillina, come protocollo antibiotico di prima linea. La febbre persistente è trattata con amikacina e tazocina come protocollo di seconda linea, mentre meropenem e vancomicina sono usati come protocollo di terza linea. In caso di febbre persistente che non risponde alla terapia antibiotica entro 5 giorni, si aggiunge amfotericina B (0,7 mg/kg/die) fino alla risoluzione della neutropenia. Non verrà somministrata alcuna profilassi antimicotica.

Profilassi della malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD) consistente in un singolo farmaco a basso dosaggio, ciclosporina-A (CSP) a breve termine 3 mg/kg i.v. giornalmente in due dosi divise a partire dal giorno -4. Una volta che i pazienti sono mobili, il CSP verrà somministrato per via orale. Il dosaggio di CSP verrà ridotto gradualmente durante il secondo o terzo mese dopo il trapianto, in base allo stato chimerico e all'evidenza di GVHD e quindi gradualmente interrotto a meno che il paziente non sviluppi GVHD o fallimento del trapianto. Immediatamente dopo la comparsa di segni e sintomi di GVHD, i.v. saranno somministrati metilprednisolone (2 mg/kg) e CSP.

I donatori di PBSC verranno iniettati per via sottocutanea con fattore stimolante le colonie di granulociti (G-Neupogen, 5 mg / kg due volte al giorno per 5 giorni) e le cellule staminali del sangue periferico mobilizzate saranno raccolte nei giorni 5 e 6.

Definizioni:

Attecchimento:

Il primo giorno di infusione di PBSC è designato come "giorno 0". L'attecchimento è definito come ANC>0.5x10^9/L e leucociti periferici>1x1^09/L per 3 giorni consecutivi e piastrine non supportate>25x10^9/L.

Chimerismo:

Il chimerismo sarà valutato mediante analisi citogenetica standard in donatore-ricevente maschio/femmina. Le cellule maschili residue nella chimera femminile saranno rilevate mediante il metodo del gene dell'amelogenina. Nelle combinazioni donatore-ricevente appaiate per sesso, la reazione a catena della polimerasi (PCR) con un numero variabile di ripetizioni in tandem (VNTR) verrà utilizzata per valutare la presenza di cellule ospite o donatrice residue.

Malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD):

La GVHD acuta e cronica sarà classificata in base all'indice di gravità del Registro internazionale dei trapianti di cellule staminali (ISCTR).

Rifiuto del trapianto:

Il rigetto del trapianto è definito come aplasia del sangue periferico e ipoplasia del midollo > 21 giorni dopo il trapianto, senza evidenza di marcatori del donatore rivelati dalle tecniche citogenetiche e molecolari.

Mortalità correlata al trapianto (TRM):

La TRM è definita come la mortalità che si verifica a causa della procedura di trapianto, con il paziente in remissione completa dall'inizio del condizionamento al giorno +100.

Tossicità correlata al trapianto (TRT):

Tutte le tossicità non ematologiche, inclusa la disfunzione multiorgano dal giorno 0 a +100, sono considerate come tossicità correlata al regime e classificate secondo i criteri di Bearman et al.

Tempo di follow-up: lo studio terminerà 1 anno dopo il trapianto.