Thymoglobulin v nemyeloablativní alogenní transplantaci kmenových buněk

Alogenní transplantace kmenových buněk (SCT) od plně shodného dárce je léčbou volby pro rostoucí počet maligních a nemaligních indikací. Donedávna byla myeloablativní ve spojení s imunosupresivním kondicionováním považována za nezbytnou pro eliminaci maligních hematopoetických buněk a pro prevenci rejekce štěpu. Cílem alogenní nemyeloablativní transplantace kmenových buněk (NST) je navodit toleranci mezi hostitelem a štěpem pomocí rychlého a trvalého přihojení dárcovských kmenových buněk pomocí kondicionování, které je pacienty dobře tolerováno. Důvodem strategie NST je indukce optimálních účinků štěpu proti leukémii (GVL) pro eliminaci všech maligních buněk aloreaktivními imunokompetentními buňkami od shodného dárce jako alternativa ke standardní vysokodávkové myeloablativní chemo radioterapii. Protokol NST je tedy založen především na imunosupresi a obsahuje tedy fludarabin, busulfan v nízké dávce a anti-T-lymfocytární globulin (ATG). Thymoglobulin je polyklonální králičí antisérum specifické pro lidské T buňky používané při transplantaci orgánů pro navození tolerance a prevenci a léčbu odmítnutí. Byl také použit v SCT pro stejné účely (např. pro vytvoření tolerance a prekluze odmítnutí), stejně jako pro léčbu GVHD. Údaje z myeloablativních protokolů naznačují, že ATG před SCT významně snižuje riziko akutní GVHD stupně III-IV. To se nepromítá do snížení TRM kvůli zvýšenému riziku infekcí, a tedy přežití se nemění. Bylo také prokázáno, že rozsáhlá chronická GVHD byla významně snížena u pacientů užívajících ATG v myeloablativním prostředí. Role ATG v protokolu NST však nebyla nikdy hodnocena v prospektivní randomizované studii. Vzhledem k předběžným údajům naznačujícím aditivní účinek ATG za těchto okolností navrhujeme následující klinickou studii.

Cíle: Zhodnotit vliv ATG vs. žádné ATG na výskyt GVHD u pacientů podstupujících NST.

Parametry studie:

Primární koncové body -

• Akutní výskyt GVHD.
• Akutní klasifikace GVHD.

Sekundární koncové body -

• Čas na akutní GVHD.
• Chronický výskyt GVHD.
• Chronické hodnocení GVHD.
• Přihojení/odmítnutí štěpu
• Celkové přežití.
• Přežití bez onemocnění.
• Infekce.
• Úmrtnost související s transplantací (TRM).
• Toxicita související s transplantací (TRT).

Léčebný plán:

Zahrnuto bude 30 pacientů s plně odpovídajícími dárci. Pacienti budou randomizováni do dvou skupin:

• Pacienti, kteří dostanou králičí anti-lidský T lymfocytární globulin (thymoglobuline R, SangStat) jako součást předtransplantační přípravy.
• Pacienti, kteří nedostanou králičí anti-lidský T lymfocytární globulin (thymoglobuline R, SangStat) jako součást předtransplantační přípravy.

Randomizace:

Randomizaci provede GENZYME Israel Ltd. Centrum zašle společnosti GENZYME Israel faxem randomizační formulář a společnost faxem zašle zpět status randomizace pacienta. Randomizace bude provedena až do -10. dne před transplantací.

Kritéria pro zařazení:

• Pacienti ve věku 18–75 let s onemocněním vyžadujícím alogenní SCT.
• Pacienti musí mít dárce kompatibilního s HLA, který je ochotný a schopný darovat přednostně kmenové buňky periferní krve nebo progenitorové buňky kostní dřeně za použití konvenčních technik a lymfocyty, pokud je to indikováno (HLA kompatibilní definováno jako 5/6 nebo 6/6 odpovídající související [A, B, DR] nebo 8/8 molekulárního [A, B, C, DR] shodného nepříbuzného dárce).
• Pacient i dárce musí podepsat písemný informovaný souhlas.
• Pacienti musí mít ECOG PS ≤ 2; Kreatinin <2,0 mg/dl; Ejekční frakce >40 %; DLCO >50 % předpokládané hodnoty; sérový bilirubin <3 g/dl; zvýšené hodnoty GPT nebo GOT >3 x normální hodnoty.

Kritéria vyloučení:

• Nesplňuje žádné z kritérií pro zařazení
• Aktivní život ohrožující infekce
• Zjevná neléčená infekce
• Hypersenzitivita na thymoglobulin nebo jiný králičí produkovaný imunoglobulin.
• Séropozitivita HIV, pozitivita antigenu hepatitidy B nebo C s aktivní hepatitidou
• Těhotné nebo kojící ženy.
• Kontraindikace dárce (HIV séropozitivní potvrzeno Western Blot; antigenemie hepatitidy B; prokázané onemocnění kostní dřeně; neschopnost darovat kostní dřeň nebo periferní krev kvůli souběžnému zdravotnímu stavu).
• Neschopnost splnit studijní požadavky.

PROTOKOL KLIMATIZACE:

Všichni pacienti budou připraveni podle protokolu NST (I.V. fludarabin 30 mg/m2/den [ve dnech -10 až -5] a perorální busulfan 4 mg/kg ve 4 dílčích denních dávkách [ve dnech -6 a -5] nebo I.V. Busulfex a dávka 3,2 mg/kg ve dnech -6 a -5, s nebo bez I.V. ATG podle randomizační skupiny [ve dnech -4 až -1]). Schéma dávkování ATG: kumulativní dávka 7,5 mg/kg ATG bude podávána s následujícím programem - 0,5 mg/kg den -4, 2,0 mg/kg den -3, 2,5 mg/kg den -2, 2,5 mg/kg den -1. Každý den bude doba infuze 8 hodin. Poslední dávka v den -1 by měla být podána do 24 hodin před infuzí kmenových buněk.

Před NST dostanou všichni pacienti trimethoprim/sulfamethoxazol (10 mg/kg/den trimethoprim) ve dnech -10 až -2, acyklovir (500 mg/m2 x 3/den) od -6 do dne +100 a alopurinol (300 mg/den) ve dnech -10 až -1. Po zotavení z neutropenie bude jako preventivní opatření proti infekci pneumocystis carinii obnoveno podávání trimethoprimu/sulfamethoxazolu (dvakrát týdně). Počínaje dnem -8 jsou pacienti každý týden sledováni pomocí pp65 antigenemie/CMV PCR k detekci cytomegaloviru (CMV). Dva po sobě jdoucí pozitivní výsledky PCR nebo jedna antigenemie s více než jednou buňkou pozitivní na pp65 slouží jako indikace pro nahrazení acykloviru ganciklovirem 10 mg/kg/den, dokud nebudou získány minimálně dva negativní testy.

Neutropeničtí pacienti s kultivačně negativní horečkou dostávají kombinaci gentamicinu, cefazolinu a piperacilinu jako antibiotický protokol první volby. Přetrvávající horečka se léčí amikacinem a tazocinem jako protokol druhé linie, zatímco meropenem a vankomycin se používají jako protokol třetí linie. V případech přetrvávající horečky nereagující na antibiotickou léčbu do 5 dnů se přidává amfotericin B (0,7 mg/kg/den), dokud neutropenie nevymizí. Nebude podávána žádná antifungální profylaxe.

Profylaxe reakce štěpu proti hostiteli (GVHD) sestávající z jednoho léku v nízké dávce, krátkodobého cyklosporinu-A (CSP) 3 mg/kg i.v. denně ve dvou dílčích dávkách počínaje dnem -4. Jakmile jsou pacienti mobilní, CSP bude podáván orálně. Dávkování CSP se bude během druhého nebo třetího měsíce po transplantaci snižovat podle chimérického stavu a průkazu GVHD a poté bude postupně zastaveno, pokud se u pacienta nerozvine GVHD nebo selhání štěpu. Ihned po objevení se známek a symptomů GVHD, i.v. bude podáván methylprednisolon (2 mg/kg) a CSP.

Dárcům PBSC bude subkutánně injikován faktor stimulující kolonie granulocytů (G-Neupogen, 5 mg/kg dvakrát denně po dobu 5 dnů) a mobilizované kmenové buňky periferní krve budou odebrány 5. a 6. den.

Definice:

Přihojení:

První den infuze PBSC je označen jako "den 0". Přihojení je definováno jako ANC>0,5x10^9/L a periferní WBC>1x1^09/l po dobu 3 po sobě jdoucích dnů a nepodporované krevní destičky>25x10^9/l.

Chimérismus:

Chimérismus bude hodnocen standardní cytogenetickou analýzou u mužského/ženského dárce-příjemce. Reziduální samčí buňky v samičí chiméře budou detekovány metodou amelogeninového genu. V kombinaci dárce-příjemce se shodným pohlavím bude k posouzení přítomnosti reziduálních buněk hostitele nebo dárce použit různý počet tandemových repetic (VNTR) polymerázové řetězové reakce (PCR) s 5% citlivostí detekce.

Reakce štěpu proti hostiteli (GVHD):

Akutní a chronická GVHD bude hodnocena podle indexu závažnosti Mezinárodního registru transplantací kmenových buněk (ISCTR).

Odmítnutí štěpu:

Rejekce štěpu je definována jako aplazie periferní krve a hypoplazie dřeně > 21 dní po transplantaci, bez známek dárcovských markerů odhalených cytogenetickými a molekulárními technikami.

Úmrtnost související s transplantací (TRM):

TRM je definována jako mortalita nastávající v důsledku transplantačního postupu, kdy pacient je v kompletní remisi od začátku kondicionování do dne +100.

Toxicita související s transplantací (TRT):

Všechny nehematologické toxicity, včetně multiorgánové dysfunkce ode dne 0 do +100, se považují za toxicitu související s režimem a hodnotí se podle kritérií Bearmana et al.

Doba sledování: studie bude ukončena 1 rok po transplantaci.