Tymoglobulina w niemieloablacyjnym allogenicznym przeszczepie komórek macierzystych

Allogeniczne przeszczepienie komórek macierzystych (SCT) od w pełni dopasowanego dawcy jest leczeniem z wyboru w coraz większej liczbie wskazań złośliwych i niezłośliwych. Do niedawna mieloablacja w połączeniu z kondycjonowaniem immunosupresyjnym była uważana za obowiązkową w celu eliminacji złośliwych komórek krwiotwórczych i zapobiegania odrzuceniu przeszczepu. Celem allogenicznego niemieloablacyjnego przeszczepu komórek macierzystych (NST) jest wywołanie tolerancji gospodarza na przeszczep poprzez szybkie i trwałe wszczepienie komórek macierzystych dawcy za pomocą kondycjonowania, które jest dobrze tolerowane przez pacjentów. Uzasadnieniem strategii NST jest wywołanie optymalnych efektów przeszczep przeciwko białaczce (GVL) w celu wyeliminowania wszystkich komórek złośliwych przez alloreaktywne komórki immunokompetentne od dopasowanego dawcy jako alternatywę dla standardowej wysokodawkowej chemioterapii mieloablacyjnej. Protokół NST opiera się zatem głównie na immunosupresji i dlatego zawiera fludarabinę, małą dawkę busulfanu i globulinę anty-limfocytową (ATG). Thymoglobulin jest poliklonalną króliczą surowicą odpornościową specyficzną dla ludzkich limfocytów T, stosowaną w przeszczepach narządów do indukcji tolerancji i zapobiegania odrzuceniu oraz leczenia. Był również używany w SCT do tych samych celów (np. Do generowania tolerancji i wykluczenia odrzucenia), a także do leczenia GVHD. Dane z protokołów mieloablacyjnych sugerują, że ATG przed SCT znacznie zmniejsza ryzyko ostrej GVHD stopnia III-IV. Nie przekłada się to na zmniejszenie TRM ze względu na zwiększone ryzyko infekcji, a tym samym przeżycie pozostaje niezmienione. Wykazano również, że rozległa przewlekła GVHD jest znacznie zmniejszona u pacjentów otrzymujących ATG w warunkach mieloablacyjnych. Jednak rola ATG w protokole NST nigdy nie została oceniona w prospektywnym badaniu z randomizacją. Wobec wstępnych danych sugerujących addytywne działanie ATG w tych okolicznościach proponujemy następujące badanie kliniczne.

Cele: Ocena wpływu ATG vs. brak ATG na częstość występowania GVHD u pacjentów poddawanych NST.

Parametry badania:

Główne punkty końcowe -

• Ostre wystąpienie GVHD.
• Ostra klasyfikacja GVHD.

Drugorzędowe punkty końcowe -

• Czas do ostrej GVHD.
• Przewlekłe występowanie GVHD.
• Przewlekła klasyfikacja GVHD.
• Wszczepienie/odrzucenie przeszczepu
• Ogólne przetrwanie.
• Przeżycie wolne od chorób.
• Infekcje.
• Śmiertelność związana z przeszczepem (TRM).
• Toksyczność związana z przeszczepem (TRT).

Harmonogram leczenia:

Uwzględnionych zostanie 30 pacjentów z w pełni dopasowanymi dawcami. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup:

• Pacjenci, którzy otrzymają króliczą globulinę przeciw ludzkim limfocytom T (tymoglobulinę R, SangStat) w ramach kondycjonowania przed przeszczepem.
• Pacjenci, którzy nie otrzymają króliczej globuliny przeciw ludzkim limfocytom T (tymoglobuliny R, SangStat) w ramach kondycjonowania przed przeszczepem.

Randomizacja:

Randomizacja zostanie przeprowadzona przez GENZYME Israel Ltd. Ośrodek prześle faksem formularz randomizacji do GENZYME Israel, a firma prześle faksem status randomizacji pacjenta. Randomizacja zostanie przeprowadzona do dnia -10 przed przeszczepem.

Kryteria przyjęcia:

• Pacjenci w wieku 18-75 lat z chorobą wymagającą allogenicznego SCT.
• Pacjenci muszą mieć dawcę zgodnego z HLA, chętnego i zdolnego do oddania komórek macierzystych krwi obwodowej, najlepiej komórek macierzystych krwi obwodowej lub komórek progenitorowych szpiku kostnego przy użyciu konwencjonalnych technik, oraz limfocytów, jeśli jest to wskazane (zgodny z HLA zdefiniowany jako 5/6 lub 6/6 dopasowanych pokrewnych [A, B, DR] lub 8/8 molekularnego [A, B, C, DR] dopasowanego dawcy niespokrewnionego).
• Zarówno pacjenci, jak i dawca muszą podpisać pisemną świadomą zgodę.
• Pacjenci muszą mieć PS ECOG ≤ 2; kreatynina <2,0 mg/dl; frakcja wyrzutowa >40%; DLCO >50% wartości przewidywanej; bilirubina w surowicy <3 gm/dl; podwyższone GPT lub GOT >3 x normalne wartości.

Kryteria wyłączenia:

• Niespełniający żadnego z kryteriów włączenia
• Aktywna infekcja zagrażająca życiu
• Otwarta nieleczona infekcja
• Nadwrażliwość na tymoglobulinę lub inną immunoglobulinę wytwarzaną przez króliki.
• Seropozytywność HIV, obecność antygenu wirusa zapalenia wątroby typu B lub C z aktywnym zapaleniem wątroby
• Kobiety w ciąży lub karmiące piersią.
• Przeciwwskazania dla dawcy (seropozytywny HIV potwierdzony metodą Western Blot; antygenemia wirusa zapalenia wątroby typu B; objawy choroby szpiku kostnego; niezdolność do oddania szpiku kostnego lub krwi obwodowej z powodu współistniejącej choroby).
• Niezdolność do spełnienia wymagań dotyczących nauki.

PROTOKÓŁ KONDYCJONOWANIA:

Wszyscy pacjenci zostaną przygotowani zgodnie z protokołem NST (fludarabina dożylna 30 mg/m2/dobę [w dniach -10 do -5] i doustny busulfan 4 mg/kg w 4 dawkach podzielonych na dobę [w dniach -6 i -5] lub Busulfan dożylny a dawka 3,2 mg\kg w dniach -6 i -5, z lub bez ATG dożylnego zgodnie z grupą randomizacyjną [w dniach -4 do -1]). Schemat dawkowania ATG: skumulowana dawka 7,5 mg/kg ATG zostanie podana w następującym programie - 0,5 mg/kg dzień -4, 2,0 mg/kg dzień -3, 2,5 mg/kg dzień -2, 2,5 mg/kg dzień -1. Czas infuzji każdego dnia będzie wynosił 8 godzin. Ostatnią dawkę w dniu -1 należy podać w ciągu 24 godzin przed infuzją komórek macierzystych.

Przed NST wszyscy pacjenci będą otrzymywać trimetoprim/sulfametoksazol (10 mg/kg/dobę trimetoprimu) w dniach od -10 do -2, acyklowir (500 mg/m2 x 3/dobę) od dnia -6 do dnia +100 oraz allopurynol (300 mg/dzień) w dniach -10 do -1. Podawanie trimetoprimu/sulfametoksazolu (dwa razy w tygodniu) zostanie przywrócone po wyzdrowieniu z neutropenii jako środek zapobiegawczy przeciwko zakażeniu pneumocystis carinii. Począwszy od dnia -8, pacjentów monitoruje się co tydzień za pomocą PCR z antygenem pp65/CMV w celu wykrycia wirusa cytomegalii (CMV). Dwa kolejne dodatnie wyniki PCR lub jeden wynik antygenu z więcej niż jedną komórką dodatnią dla pp65 stanowią wskazanie do zastąpienia acyklowiru gancyklowirem w dawce 10 mg/kg/dobę do uzyskania co najmniej dwóch wyników ujemnych.

Pacjenci z neutropenią i gorączką z ujemnym posiewem otrzymują kombinację gentamycyny, cefazoliny i piperacyliny jako protokół antybiotykowy pierwszego rzutu. Utrzymująca się gorączka jest leczona amikacyną i tazocyną jako protokół drugiego rzutu, podczas gdy meropenem i wankomycyna są stosowane jako protokół trzeciego rzutu. W przypadku utrzymującej się gorączki niereagującej na antybiotykoterapię w ciągu 5 dni dodaje się amfoterycynę B (0,7 mg/kg/d) do ustąpienia neutropenii. Nie będzie stosowana profilaktyka przeciwgrzybicza.

Profilaktyka choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD) polegająca na podawaniu pojedynczego leku w małej dawce, krótkoterminowej cyklosporyny-A (CSP) 3 mg/kg i.v. codziennie w dwóch dawkach podzielonych począwszy od dnia -4. Gdy pacjenci będą mobilni, CSP będzie podawane doustnie. Dawka CSP będzie zmniejszana w drugim lub trzecim miesiącu po przeszczepie, zgodnie ze statusem chimerycznym i dowodami na GVHD, a następnie będzie stopniowo odstawiana, chyba że u pacjenta rozwinie się GVHD lub niepowodzenie przeszczepu. Natychmiast po pojawieniu się objawów przedmiotowych i podmiotowych GVHD, i.v. zostanie podany metyloprednizolon (2 mg/kg) i CSP.

Dawcom PBSC zostanie wstrzyknięty podskórnie czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów (G-Neupogen, 5 mg/kg dwa razy dziennie przez 5 dni), a zmobilizowane komórki macierzyste krwi obwodowej zostaną pobrane w dniach 5 i 6.

definicje:

Wszczepienie:

Pierwszy dzień infuzji PBSC jest oznaczony jako „dzień 0”. Wszczepienie definiuje się jako ANC>0,5x10^9/L i obwodowe leukocyty>1x1^09/L przez 3 kolejne dni i nieobsługiwane płytki krwi>25x10^9/L.

Chimeryzm:

Chimeryzm zostanie oceniony za pomocą standardowej analizy cytogenetycznej u dawcy-biorcy płci męskiej/żeńskiej. Resztkowe komórki męskie w żeńskich chimerach zostaną wykryte metodą genu amelogeniny. W dobranych pod względem płci kombinacjach dawca-biorca, do oceny obecności resztkowych komórek gospodarza lub dawcy zostanie wykorzystana reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) z różną liczbą powtórzeń tandemowych (VNTR) z 5% czułością wykrywania.

Choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD):

Ostra i przewlekła GVHD zostanie oceniona zgodnie z indeksem ciężkości Międzynarodowego Rejestru Transplantacji Komórek Macierzystych (ISCTR).

Odrzucenie przeszczepu:

Odrzucenie przeszczepu definiuje się jako aplazję krwi obwodowej i hipoplazję szpiku > 21 dni po przeszczepie, bez obecności markerów dawcy ujawnionych technikami cytogenetycznymi i molekularnymi.

Śmiertelność związana z przeszczepem (TRM):

TRM definiuje się jako śmiertelność spowodowaną zabiegiem przeszczepu, przy całkowitej remisji pacjenta od początku kondycjonowania do dnia +100.

Toksyczność związana z przeszczepami (TRT):

Wszystkie toksyczności niehematologiczne, w tym dysfunkcje wielonarządowe od dnia 0 do +100, są uważane za toksyczność związaną z reżimem i oceniane zgodnie z kryteriami Bearmana i in.

Czas obserwacji: badanie zostanie zakończone 1 rok po przeszczepie.