Efficacité et innocuité de la sulfadoxine-pyriméthamine et de l'amodiaquine chez les femmes enceintes ghanéennes

Objectif principal:

Déterminer l'effet de l'AQ, de la SP et de la combinaison AQ+SP par rapport au traitement CQ sur la prévalence de la parasitémie périphérique aux jours 14 et 28 après le traitement.

Objectifs secondaires :

1. Comparer l'incidence des événements indésirables dans les groupes de traitement.
2. Comparer l'effet des médicaments à l'étude sur l'hémoglobine maternelle 14 et 28 jours après le traitement et à l'accouchement.
3. Comparer l'effet des médicaments à l'étude sur les densités de parasites périphériques et placentaires à l'accouchement.
4. Comparer l'effet des médicaments à l'étude sur le poids à la naissance à l'accouchement.
5. Évaluer l'effet des modifications de l'âge gestationnel, de la parité, de la gravidité, de l'utilisation antérieure d'antipaludiques, de la présence ou de l'absence de symptômes à l'inclusion, de la densité parasitaire de base et de l'Hb de base sur les réponses parasitologiques et hématologiques aux médicaments testés.
6. Évaluer la précision du test antigénique OptiMAL pour détecter la parasitémie périphérique par rapport à la microscopie.
7. Comparer l'incidence globale des issues défavorables de la grossesse (avortement, mortinaissance, anomalie congénitale, prématurité et décès intra-utérins) dans le groupe d'étude aux taux locaux obtenus à partir des dossiers de l'hôpital St Theresa.

Lieu et population de l'étude :

L'étude a été menée à l'hôpital St. Theresa dans le district de Nkoranza de la région de Brong Ahafo au Ghana. L'hôpital Sainte-Thérèse est un hôpital général de district. Il a une capacité de 80 lits et fournit tous les services médicaux de base, y compris la médecine pour adultes, la pédiatrie, la chirurgie et l'obstétrique et la gynécologie. L'étude a recruté des femmes enceintes de toutes les parités fréquentant la clinique prénatale de l'hôpital St. Theresa avec un âge gestationnel de 16 semaines et plus entre mars 2003 et septembre 2004.

Méthodes :

Dépistage et inscription des antennes :

Toutes les femmes enceintes qui ont fréquenté les cliniques prénatales ont été dépistées pour les antigènes du paludisme avec des bandelettes réactives OptiMAL. Ceux dont le test antigénique était positif étaient considérés comme éligibles et, après avoir obtenu leur consentement éclairé, 5 ml de sang veineux ont été prélevés d'une veine antécubitale pour les mesures de base de l'hémoglobine, du nombre de globules blancs (total et différentiel), de la bilirubine, de l'alanine aminotransférase, l'aspartate aminotransférase et la gamma-glutamyl transférase et pour la fabrication de gouttes de sang sur papier filtre. Les femmes ont ensuite été évaluées cliniquement et obstétriquement en vue de les inscrire à l'étude. La viabilité de la grossesse et l'âge gestationnel ont été confirmés par échographie par le clinicien de l'étude ou l'investigateur principal. Les femmes enceintes avec des tests antigéniques du paludisme positifs confirmés au microscope ont été randomisées dans quatre bras de traitement si elles remplissaient tous les critères d'inclusion.

Calendrier de suivi :

Les agents de terrain ont rendu visite aux femmes de l'étude à leur domicile après l'administration initiale supervisée du médicament à la clinique prénatale les jours 3, 7, 14 et 28 après le traitement et ont effectué les routines suivantes.

• Jour 3 et jour 7 : Obtention de sang veineux pour les taches de sang sur papier filtre, le nombre de globules blancs et de parasites du paludisme, et enregistrement de tout effet secondaire.
• Jour 14 et jour 28 : prélèvement de sang veineux pour la numération des globules blancs et des parasites du paludisme, mesure des transaminases alanine et aspartate, de la bilirubine et des taches de sang sur papier filtre et enregistrement de tout effet secondaire.

Par la suite, les femmes enceintes ont été vues à la clinique prénatale tous les mois et, pour celles qui avaient 32 semaines et plus de gestation, tous les quinze jours. Lors de ces visites, ils ont été activement dépistés pour la parasitémie périphérique à l'aide du test de bandelette OptiMAL. À tout moment avant l'accouchement, si le test était négatif, la femme restait sous hématinique quotidienne. Si les femmes qui étaient déjà inscrites avaient un test antigénique positif confirmé par microscopie, elles recevaient un autre traitement du traitement auquel elles avaient été initialement affectées. Les femmes n'ont été incluses dans l'étude que pour le premier épisode de paludisme détecté lors de la visite prénatale. Lors de l'accouchement, les sages-femmes notaient les poids à la naissance et les mortinaissances, les décès périnatals ou les anomalies congénitales. Ils ont également fait des lames de sang périphérique, placentaire et de cordon et prélevé du sang maternel pour les mesures d'hémoglobine. Tout enregistrement d'une malformation congénitale a été vérifié et confirmé par un clinicien. Les femmes et leurs bébés ont été visités à domicile six semaines après l'accouchement pour enregistrer tout événement indésirable néonatal tel que décès ou morbidité grave.

Mesures des résultats :

Primaire

1. Prévalence de la parasitémie aux jours 14 et 28 après traitement.

Secondaire

1. Incidence des événements indésirables liés aux médicaments dans les sept jours suivant le traitement.
2. Proportions de femmes enceintes retirées de l'étude en raison de la survenue d'événements indésirables médicamenteux (cliniques et de laboratoire) au jour 7 suivant le début du traitement.
3. Modification des concentrations d'hémoglobine maternelle aux jours 14 et 28 après le traitement.
4. Prévalence de la parasitémie périphérique à l'accouchement.
5. Prévalence de la parasitémie placentaire à l'accouchement.
6. Proportions de valeurs biochimiques et de globules blancs anormales aux jours 14 et 28 après le traitement.
7. Sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positives et négatives, rapports de vraisemblance et aire sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur (ROC) pour le test antigénique OptiMAL.
8. Incidences d'issues défavorables de la grossesse dans le groupe d'étude.
9. Prévalence de la parasitémie post-partum.
10. Prévalence de l'anémie post-partum.

Taille de l'échantillon:

Celle-ci était basée sur l'hypothèse d'une clairance parasitologique à 28 jours de 90% pour AQ, SP et l'association AQ+SP, et de 78% pour la chloroquine (α = 5% puissance = 90%). Compte tenu d'une perte de suivi de 15 %, 225 femmes enceintes ont été recrutées dans chacun des 4 bras de traitement de l'étude, ce qui donne une taille totale de l'étude de 900 femmes enceintes.

Tableau de surveillance des données et de la sécurité :

Un comité de surveillance des données et de la sécurité (DSMB) a été constitué pour le projet. Le conseil était chargé de :

• Suivi régulier des données et des questions de sécurité concernées par l'étude.
• Examiner les rapports de l'IP sur les événements indésirables graves et formuler des recommandations sur les progrès futurs de l'étude.
• Examiner le plan d'analyse statistique avant de casser les codes de médicaments à l'étude.