Site d'effet contrôlé, temps de réaction préservé, sédation maintenue par le patient avec du propofol chez les patients anxieux

Les patients recevant une sédation consciente pour la dentisterie et l'endoscopie sont généralement traités avec des doses bolus intermittentes de midazolam intraveineux (administré par l'opérateur-sédationniste). L'innocuité d'un tel régime a été remise en question avec des rapports faisant état de jusqu'à 13 % de patients désaturant à moins de 80 % dans la zone de récupération après une sédation pour endoscopie. La mortalité survient chez 0,05 % des patients sous endoscopie (dont environ 60 % sont dus à l'hypoxémie). Le but de notre travail est donc de chercher à fournir une sédation qui soit à la fois plus sûre et efficace.

Le propofol, l'agent le plus couramment utilisé pour induire une anesthésie générale au Royaume-Uni, est également fréquemment administré par voie intraveineuse par des anesthésistes à faibles doses pour fournir une sédation consciente aux patients subissant des procédures désagréables, c'est-à-dire que les patients deviennent détendus, sans anxiété, mais maintiennent un contact verbal tout au long de la procédure. .

La technique de sédation maintenue par le patient à l'aide du médicament propofol (le patient peut augmenter la quantité de sédation (et de propofol) qu'il reçoit en appuyant sur un bouton de demande attaché à un dispositif de perfusion standard) est utilisée par les anesthésistes et évaluée depuis 1997.

Plusieurs études récentes publiées et soumises pour publication par ce groupe de recherche sur la sédation maintenue par le patient à l'aide du médicament propofol ont montré que cette méthode de sédation est sûre et efficace chez les patients dentaires (plus de 120 patients étudiés). Il a également été démontré que cette méthode, comparée à la méthode de sédation établie en chirurgie buccale (le dentiste administrant des doses de midazolam par voie intraveineuse), produisait à la fois une récupération plus rapide et moins d'anxiété avant la chirurgie.

L'utilisation systématique du propofol est traditionnellement réservée aux anesthésistes, car à fortes doses, une anesthésie générale est produite avec une possible perte de perméabilité des voies respiratoires. Actuellement, la caractéristique de sécurité est principalement qu'à mesure que les patients deviennent plus sédatifs, ils ne peuvent pas appuyer sur le bouton de demande du patient et ne peuvent donc pas augmenter la quantité de propofol qu'ils reçoivent. De plus, l'appareil garantit que les concentrations sanguines et cérébrales se sont équilibrées à moins de 10 % l'une de l'autre avant qu'une autre demande réussie de propofol puisse être effectuée (cela prend généralement environ deux minutes) et il n'autorise qu'une concentration cérébrale maximale calculée de 3 microgrammes/millilitre de propofol. L'appareil commencera également à diminuer la concentration cérébrale calculée de propofol si le bouton de demande n'a pas été enfoncé pendant six minutes.

Malgré les résultats encourageants ci-dessus, nous avons également trouvé dans une étude pilote récente impliquant 20 volontaires en bonne santé qui ont été chargés d'essayer de se rendre inconscients qu'il y avait 2 cas de sédation excessive (dont l'un a brièvement perdu le contact verbal et l'autre n'a nécessité que de l'oxygène supplémentaire) . La sédation excessive, cependant, n'a été démontrée chez aucun des patients de chirurgie buccale dans les études précédentes. Cela peut être dû à un niveau d'anxiété plus élevé chez les patients dentaires affectant la réponse au propofol.

Nous avons donc incorporé une fonction de sécurité supplémentaire dans le système de sédation existant et précédemment étudié par le patient, qui peut encore réduire ou éliminer ce petit risque de sursédation. Toutes les caractéristiques de sécurité ci-dessus sont conservées et, en plus, le bouton de demande du patient sera désormais également utilisé pour surveiller le temps de réaction à des intervalles d'une minute.

On sait que le propofol ralentit le temps de réaction d'un individu donné et dans une autre étude récente portant sur 40 patients subissant une anesthésie générale pour une intervention chirurgicale planifiée utilisant du propofol, les temps de réaction des patients ont été enregistrés à la fois éveillés et pendant l'induction de l'anesthésie en demandant aux patients d'appuyer sur une touche le plus rapidement possible en réponse à la vibration du combiné. La concentration calculée du site d'effet (cerveau) du propofol a été augmentée progressivement et le temps de réaction a été surveillé à chaque étape jusqu'à ce que le patient ne puisse plus appuyer sur le bouton.

Les données de cette étude (détérioration du temps de réaction du patient avec une concentration cérébrale accrue de propofol) ont été analysées et ces informations ont été utilisées pour fournir une fonction de sécurité supplémentaire dans le système afin d'éviter une sédation excessive, c'est-à-dire que la détérioration du temps de réaction d'un patient d'un certain pourcentage empêchera lui-même ou elle-même étant capable de s'auto-administrer plus de propofol. De plus, le système commencera en fait à diminuer la concentration cérébrale de propofol une fois que le temps de réaction des patients deviendra trop lent. Le bouton de demande du patient sera utilisé pour surveiller le temps de réaction à des intervalles d'une minute ainsi que pour administrer plus de propofol.

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Nous espérons que cela éliminera le faible risque de sédation excessive et souhaitons mener des études pilotes pour évaluer l'innocuité et l'efficacité de ce système de sédation à temps de réaction préservé et maintenu par le patient dans trois groupes de vingt patients nécessitant une sédation pour des procédures planifiées.

Nous avons choisi deux groupes de patients dentaires, un groupe ayant subi une chirurgie buccale (travaux dentaires techniquement plus difficiles, par ex. extraction de dents de sagesse) et un groupe ayant des soins dentaires de routine (par ex. les patients ayant des obturations dentaires qui sont référés pour une sédation en raison de niveaux d'anxiété élevés). Une autre de nos mesures de résultats examinera l'effet de cette technique sur les niveaux d'anxiété des patients et nous pensons que cette technique peut être bénéfique pour réduire les niveaux d'anxiété.

La sédation maintenue par le patient a également été étudiée chez 20 patients en coloscopie et s'est avérée efficace. Cependant, il y a également eu 4 cas de légère sursédation, dont aucun n'a nécessité d'intervention, par ex. respiratoire ou circulatoire. Nous espérons qu'en incorporant la sauvegarde du temps de réaction, nous pourrons à nouveau éliminer ce petit risque.