Effetto sito controllato, tempo di reazione salvaguardato, paziente mantenuto sedazione con propofol in pazienti ansiosi

I pazienti sottoposti a sedazione cosciente per odontoiatria ed endoscopia sono generalmente trattati con dosi intermittenti in bolo di midazolam per via endovenosa (somministrato dall'operatore-sedativo). La sicurezza di un tale regime è stata messa in dubbio con segnalazioni fino al 13% di pazienti desaturati al di sotto dell'80% nell'area di recupero dopo la sedazione per l'endoscopia. La mortalità si verifica nello 0,05% dei pazienti sottoposti a endoscopia (di cui circa il 60% è dovuto all'ipossiemia). Lo scopo del nostro lavoro, quindi, è cercare di fornire una sedazione che sia sia più sicura che efficace.

Anche il farmaco propofol, l'agente più comunemente usato per indurre l'anestesia generale nel Regno Unito, viene spesso somministrato per via endovenosa dagli anestesisti a basse dosi per fornire una sedazione cosciente ai pazienti sottoposti a procedure spiacevoli, ad esempio i pazienti diventano rilassati, privi di ansia, ma mantengono il contatto verbale per tutto il tempo .

La tecnica della sedazione mantenuta dal paziente utilizzando il farmaco propofol (il paziente può aumentare la quantità di sedazione (e propofol) che riceve premendo un pulsante a richiesta collegato a un dispositivo di infusione standard) è stata utilizzata dagli anestesisti e valutata dal 1997.

Diversi studi recenti pubblicati e presentati per la pubblicazione da questo gruppo di ricerca sulla sedazione mantenuta dal paziente utilizzando il farmaco propofol hanno dimostrato che questo metodo di sedazione è sicuro ed efficace nei pazienti odontoiatrici (oltre 120 pazienti studiati). È stato anche dimostrato che questo metodo, rispetto al metodo stabilito di sedazione in chirurgia orale (il dentista che somministra dosi di midazolam per via endovenosa), produce sia un recupero più rapido che una minore ansia prima dell'intervento.

L'uso di routine del propofol è tradizionalmente limitato agli anestesisti, poiché ad alte dosi si produce anestesia generale con possibile perdita della pervietà delle vie aeree. Attualmente la caratteristica di sicurezza è principalmente che quando i pazienti diventano più sedati non possono premere il pulsante di richiesta del paziente e quindi non possono aumentare la quantità di propofol che stanno ricevendo. Inoltre, il dispositivo assicura che le concentrazioni ematiche e cerebrali si siano equilibrate entro il 10% l'una dall'altra prima che possa essere effettuata un'altra richiesta di successo di propofol (di solito ci vogliono circa due minuti) e consente solo una concentrazione cerebrale massima calcolata di 3 microgrammi/ml di propofol. Il dispositivo inizierà anche a diminuire la concentrazione cerebrale calcolata di propofol se il pulsante di richiesta non è stato premuto per sei minuti.

Nonostante i risultati incoraggianti di cui sopra, abbiamo anche riscontrato in un recente studio pilota che ha coinvolto 20 volontari sani a cui è stato chiesto di provare a rendersi incoscienti che ci sono stati 2 casi di sedazione eccessiva (di questi uno ha perso brevemente il contatto verbale e l'altro ha richiesto solo ossigeno supplementare) . La sedazione eccessiva, tuttavia, non è stata dimostrata con nessuno dei pazienti sottoposti a chirurgia orale negli studi precedenti. Ciò potrebbe essere dovuto a un livello più elevato di ansia nei pazienti odontoiatrici che influenza la risposta al propofol.

Abbiamo quindi incorporato un'ulteriore caratteristica di sicurezza nel sistema di sedazione mantenuto dal paziente esistente e studiato in precedenza che può ulteriormente ridurre o eliminare questo piccolo rischio di sedazione eccessiva. Tutte le funzioni di sicurezza di cui sopra vengono mantenute e inoltre il pulsante di richiesta del paziente verrà ora utilizzato anche per monitorare il tempo di reazione a intervalli di un minuto.

È noto che il propofol rallenta il tempo di reazione di un dato individuo e in un altro recente studio su 40 pazienti sottoposti ad anestesia generale per intervento chirurgico pianificato con propofol, i tempi di reazione dei pazienti sono stati registrati sia da svegli che durante l'induzione dell'anestesia istruendo i pazienti a premere un pulsante il più rapidamente possibile in risposta alla vibrazione del ricevitore. La concentrazione calcolata nel sito dell'effetto (cervello) del propofol è stata aumentata in modo incrementale e il tempo di reazione è stato monitorato in ogni fase fino a quando il paziente non poteva più premere il pulsante.

I dati di questo studio (deterioramento del tempo di reazione del paziente con aumento della concentrazione cerebrale di propofol) sono stati analizzati e queste informazioni sono state utilizzate per fornire un'ulteriore funzione di sicurezza all'interno del sistema per prevenire l'eccessiva sedazione, ovvero il deterioramento del tempo di reazione di un paziente di una certa percentuale impedirà a se stesso o lei stessa essendo in grado di auto-somministrarsi più propofol. Inoltre il sistema inizierà effettivamente a diminuire la concentrazione cerebrale di propofol una volta che il tempo di reazione dei pazienti diventa troppo lento. Il pulsante di richiesta del paziente verrà utilizzato per monitorare il tempo di reazione a intervalli di un minuto e per somministrare più propofol.

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Ci auguriamo che questo eliminerà il piccolo rischio di sedazione eccessiva e desideriamo condurre studi pilota per valutare la sicurezza e l'efficacia di questo sistema di sedazione salvaguardato nel tempo di reazione e mantenuto dal paziente in tre gruppi di venti pazienti che necessitano di sedazione per le procedure pianificate.

Abbiamo scelto due gruppi di pazienti odontoiatrici, un gruppo sottoposto a chirurgia orale (opera dentale tecnicamente più difficile, ad es. rimozione del dente del giudizio) e un gruppo con odontoiatria di routine (ad es. pazienti con otturazioni dentali che vengono sottoposti a sedazione a causa di alti livelli di ansia). Un'altra delle nostre misure di esito esaminerà l'effetto di questa tecnica sui livelli di ansia dei pazienti e riteniamo che questa tecnica possa essere utile nel ridurre i livelli di ansia.

Anche la sedazione mantenuta dal paziente è stata studiata in 20 pazienti sottoposti a colonscopia ed è risultata efficace. Tuttavia si sono verificati anche 4 casi di lieve eccessiva sedazione, nessuno dei quali ha richiesto alcun intervento, ad es. vie aeree o circolatorie. Ci auguriamo che incorporando la protezione del tempo di reazione si possa nuovamente eliminare questo piccolo rischio.