Sitio del efecto controlado, tiempo de reacción protegido, sedación mantenida por el paciente con propofol en pacientes ansiosos

Los pacientes que reciben sedación consciente para odontología y endoscopia generalmente se tratan con dosis en bolo intermitente de midazolam intravenoso (administrado por el operador-sedador). La seguridad de dicho régimen ha sido cuestionada con informes de hasta un 13 % de pacientes que se desaturan por debajo del 80 % en el área de recuperación después de la sedación para la endoscopia. La mortalidad se produce en el 0,05 % de los pacientes con endoscopia (aproximadamente el 60 % de esta se debe a la hipoxemia). El objetivo de nuestro trabajo, por lo tanto, es buscar proporcionar una sedación que sea más segura y eficaz.

El fármaco propofol, el agente más utilizado para inducir la anestesia general en el Reino Unido, también lo administran con frecuencia los anestesistas por vía intravenosa en dosis bajas para proporcionar una sedación consciente a los pacientes que se someten a procedimientos desagradables, es decir, los pacientes se relajan, no tienen ansiedad, pero mantienen el contacto verbal durante todo el proceso. .

La técnica de sedación mantenida por el paciente con el fármaco propofol (el paciente puede aumentar la cantidad de sedación (y propofol) que recibe presionando un botón de demanda conectado a un dispositivo de infusión estándar) ha sido utilizada por anestesistas y evaluada desde 1997.

Varios estudios recientes publicados y presentados para su publicación por este grupo de investigación sobre la sedación mantenida por el paciente con el fármaco propofol han demostrado que este método de sedación es seguro y eficaz en pacientes dentales (más de 120 pacientes estudiados). También se demostró que este método, en comparación con el método establecido de sedación en cirugía oral (el dentista administra dosis de midazolam por vía intravenosa), produce una recuperación más rápida y menos ansiedad antes de la cirugía.

El uso rutinario de propofol tradicionalmente está restringido a los anestesistas, ya que en dosis altas se produce anestesia general con posible pérdida de permeabilidad de las vías aéreas. Actualmente, la característica de seguridad es predominantemente que, a medida que los pacientes se vuelven más sedados, no pueden presionar el botón de demanda del paciente y, por lo tanto, no pueden aumentar la cantidad de propofol que reciben. Además, el dispositivo garantiza que las concentraciones en la sangre y el cerebro se hayan equilibrado con una diferencia del 10% antes de que se pueda realizar otra demanda exitosa de propofol (generalmente toma aproximadamente dos minutos) y solo permite una concentración máxima calculada en el cerebro de 3 microgramos/mililitro de propofol El dispositivo también comenzará a disminuir la concentración cerebral calculada de propofol si no se presiona el botón de demanda durante seis minutos.

A pesar de los resultados alentadores anteriores, también encontramos en un estudio piloto reciente que involucró a 20 voluntarios sanos a quienes se les indicó que trataran de volverse inconscientes que hubo 2 casos de exceso de sedación (de estos, uno perdió brevemente el contacto verbal y el otro solo requirió oxígeno suplementario) . Sin embargo, no se demostró sobresedación con ninguno de los pacientes de cirugía oral en los estudios previos. Esto puede deberse a un mayor nivel de ansiedad en los pacientes dentales que afectan la respuesta al propofol.

Por lo tanto, hemos incorporado una función de seguridad adicional en el sistema de sedación mantenido por el paciente existente y previamente estudiado que puede disminuir o eliminar aún más este pequeño riesgo de sobresedación. Todas las funciones de seguridad anteriores se conservan y, además, el botón de demanda del paciente ahora también se utilizará para controlar el tiempo de reacción en intervalos de un minuto.

Se sabe que el propofol ralentiza el tiempo de reacción de un individuo dado y en otro estudio reciente de 40 pacientes sometidos a anestesia general para una cirugía planificada utilizando propofol, los tiempos de reacción de los pacientes se registraron tanto despiertos como durante la inducción de la anestesia indicándoles que pulsaran un botón lo más rápido posible en respuesta a la vibración del auricular. La concentración de propofol calculada en el sitio del efecto (cerebro) se incrementó gradualmente y el tiempo de reacción se controló en cada etapa hasta que el paciente ya no pudo presionar el botón.

Se analizaron los datos de este estudio (deterioro del tiempo de reacción del paciente con una mayor concentración de propofol en el cerebro) y esta información se usó para proporcionar una función de seguridad adicional dentro del sistema para evitar la sedación excesiva, es decir, el deterioro del tiempo de reacción de un paciente en un cierto porcentaje evitará que él mismo o ella misma siendo capaz de autoadministrarse más propofol. Además, el sistema comenzará a disminuir la concentración de propofol en el cerebro una vez que el tiempo de reacción de los pacientes sea demasiado lento. El botón de demanda del paciente se utilizará para controlar el tiempo de reacción en intervalos de un minuto, así como para administrar más propofol.

.

Esperamos que esto elimine el pequeño riesgo de exceso de sedación y deseamos realizar estudios piloto para evaluar la seguridad y la eficacia de este sistema de sedación mantenido por el paciente y protegido por tiempo de reacción en tres grupos de veinte pacientes que requieren sedación para los procedimientos planificados.

Hemos elegido dos grupos de pacientes dentales, un grupo con cirugía oral (técnicamente más difícil trabajo dental, p. extracción de muelas del juicio) y un grupo con odontología de rutina (p. pacientes con empastes dentales que son referidos para sedación por altos niveles de ansiedad). Otra de nuestras medidas de resultado analizará el efecto de esta técnica en los niveles de ansiedad de los pacientes y creemos que esta técnica puede ser beneficiosa para reducir los niveles de ansiedad.

La sedación mantenida por el paciente también se ha estudiado en 20 pacientes con colonoscopia y se ha encontrado que es eficaz. Sin embargo, también hubo 4 casos de sedación excesiva leve, ninguno de los cuales requirió intervención alguna, p. vía aérea o circulatoria. Esperamos que al incorporar la protección del tiempo de reacción podamos eliminar nuevamente este pequeño riesgo.