Stibogluconate de sodium Traitement de la leishmaniose

La leishmaniose est une maladie protozoaire transmise par les phlébotomes et est endémique dans de nombreuses régions du monde, notamment en Amérique centrale et du Sud, en Europe, en Asie du Sud-Ouest, en Afrique et au Moyen-Orient. Les humains infectés peuvent développer une leishmaniose cutanée (Ancien ou Nouveau Monde), mucocutanée (Nouveau Monde) ou viscérale. La maladie est une menace médicale pour les soldats militaires affectés dans les zones endémiques et actuellement une cause majeure de morbidité chez les soldats déployés au Moyen-Orient et une complication des exercices militaires au Panama, au Honduras et en Amérique du Sud.

Les antimoines pentavalents (Pentostam, GSK, Royaume-Uni et Glucantime, Rhône-Poulenc, France) sont utilisés pour traiter la leishmaniose depuis plus de 50 ans. Aucun de ces médicaments n'est autorisé à des fins commerciales aux États-Unis, probablement en raison d'une utilisation limitée. Dans le monde entier, il y a beaucoup d'expérience et d'utilisation de ces produits.

Le pentostam ou stibogluconate de sodium est un médicament à base d'antimoine pentavalent complexé à un hydrate de carbone dont la structure exacte et le mécanisme d'action ne sont pas connus. Il se présente sous la forme d'une solution à 100 mg d'antimoine/ml qui contient un conservateur, le m-chlorocrésol. La majeure partie de la dose est excrétée par les reins dans les 24 heures.

Pentostam est actuellement un nouveau médicament expérimental (IND) utilisé par le ministère de la Défense (DoD) depuis plus de 20 ans pour le traitement de la leishmaniose cutanée, muqueuse et viscérale. En août 1997, la FDA a approuvé Ambisome (amphotéricine liposomale) pour le traitement de la leishmaniose viscérale. De ce fait, dans le traitement des leishmanioses viscérales et viscérotropes, l'utilisation des antimoniés sera désormais considérée comme un traitement de deuxième intention.

En 1984, l'Organisation mondiale de la santé a recommandé que la dose quotidienne d'antimoine dans le traitement de la leishmaniose viscérale soit augmentée à 20 mg/kg/jour. Un essai contrôlé randomisé de 40 sujets atteints de leishmaniose cutanée (LCA) américaine du Nouveau Monde a révélé des taux de guérison de 100 % avec 20 mg/kg/jour de Sb pendant 20 jours, mais seulement 76 % de guérison si 10 mg/kg/jour pendant 10 jours a été utilisé. Une comparaison de trois schémas de traitement chez 36 sujets atteints de CL (perfusion rapide unique, perfusion continue sur 24 heures ou doses toutes les huit heures) n'a trouvé aucun avantage par rapport à l'utilisation d'une dose unique par jour. Une revue des essais contrôlés de SSG conclut qu'un traitement recommandé est de 20 mg/kg/jour sans limite supérieure de dose pendant 20 jours pour la LC et de 20 mg/kg/jour pendant 28 jours pour la leishmaniose viscérale ou cutanéo-muqueuse. La notice de Pentostam® suggère d'utiliser 10 à 20 mg/kg/jour avec une dose maximale de 850 mg pendant au moins 20 jours ; cependant, sur la base de l'expérience des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et du Walter Reed Army Medical Center (WRAMC) et de leurs directives de pratique, 20 mg/kg/jour sans limite supérieure de dosage sont utilisés. WRAMC a récemment publié son expérience de traitement CL principalement dans la leishmaniose du Nouveau Monde comparant SSG 20 mg/kg pendant 10 ou 20 jours et a constaté que 100 % des volontaires du groupe de 10 jours étaient guéris. Dans cette étude, 15 % étaient des infections majeures à Leishmania. Des résultats comparables sont attendus pour la leishmaniose de l'Ancien Monde sur la base de l'expérience clinique et de la littérature actuelle.

Des données détaillées de toxicité pour la dose de 20 mg/kg/jour sont fournies par plusieurs études. Les pourcentages de l'expérience WRAMC sont inclus ici. Les plaintes musculo-squelettiques subjectives sont courantes (58 %), ainsi que les taux élevés d'enzymes hépatocellulaires (67 %) et pancréatiques (97 %) et les modifications non spécifiques de l'électrocardiogramme (ECG) (modifications de l'onde T). Ces effets secondaires sont généralement réversibles et aucun décès n'a été associé au SSG au WRAMC. Les autres effets toxiques du SSG comprennent les maux de tête (22 %), les éruptions cutanées (9 %), la thrombocytopénie, la dépression de diverses lignées cellulaires hématologiques (44 %), la phlébite, l'anaphylaxie, l'inflammation autour des lésions et la toux transitoire après la perfusion. Les autres symptômes associés comprennent l'anorexie, les malaises, la myalgie, les douleurs abdominales, les maux de tête, la léthargie, la transpiration, les vertiges, les bouffées vasomotrices, l'aggravation initiale des lésions cutanées, l'épistaxis, la jaunisse et la neuropathie périphérique. Dans notre étude de 10 contre 20 jours mentionnée ci-dessus, les événements indésirables (EI) ont été significativement diminués dans la cohorte recevant les 10 jours contre 20 avec des myalgies chez 42 % (contre 68 %), avec moins de pancréatite chimique et moins de troubles des paramètres hématologiques. L'œdème de Quincke au cours de la perfusion de SSG a récemment été décrit chez deux sujets au WRAMC. Les deux sujets ont répondu rapidement au traitement benadryl sans complications. Les deux sujets ont ensuite subi un test cutané avec du SSG par voie intradermique pour l'hypersensibilité et l'un a réagi.

Des thérapies thermiques alternatives ont été utilisées pour traiter avec succès CL. L'investigation en laboratoire a montré que l'infection à Leishmania est sensible à la chaleur. Diverses formes d'application de chaleur dans le CL humain ont montré une efficacité variable. Le dispositif TTI Thermomed™ a été autorisé en tant que dispositif 510-k par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis pour une utilisation dans le traitement de la LC. Cet appareil utilise une fréquence radio de champ de courant localisé. D'autres thérapies qui peuvent être efficaces pour traiter la CL comprennent la paromomycine topique et le fluconazole oral.