Léčba leishmaniózy stiboglukonátem sodným

Leishmanióza je protozoální onemocnění přenášené písečnými muškami a je endemické v mnoha částech světa, včetně Střední a Jižní Ameriky, Evropy, jihozápadní Asie, Afriky a Středního východu. U infikovaných lidí se může vyvinout kožní (Starý nebo Nový svět), mukokutánní (Nový svět) nebo viscerální leishmanióza. Nemoc je zdravotní hrozbou pro vojenské vojáky přidělené v endemických oblastech a v současnosti je hlavní příčinou nemocnosti vojáků nasazených na Blízkém východě a komplikací vojenských cvičení v Panamě, Hondurasu a Jižní Americe.

Pětimocné antimoniká (Pentostam, GSK, Velká Británie a Glucantime, Rhone-Poulenc, Francie) se používají k léčbě leishmaniózy již více než 50 let. Žádný z těchto léků není licencován pro komerční použití ve Spojených státech, pravděpodobně kvůli omezenému použití. Celosvětově existuje velké množství zkušeností a používání těchto produktů.

Pentostam nebo stiboglukonát sodný je pětimocný antimonový lék v komplexu s uhlohydrátem, jehož přesná struktura a mechanismus účinku nejsou známy. Je poskytován jako roztok 100 mg antimonu/ml, který obsahuje konzervační látku, m-chlorkresol. Většina dávky se vyloučí ledvinami do 24 hodin.

Pentostam je v současnosti zkoumaný nový lék (IND), který používá ministerstvo obrany (DoD) více než 20 let k léčbě kožní, slizniční a viscerální leishmaniózy. V srpnu 1997 FDA schválil Ambisome (lipozomální amfotericin) pro léčbu viscerální leishmaniózy. Výsledkem je, že při léčbě viscerální a viscerotropní leishmaniózy bude nyní použití antimoniků považováno za terapii druhé linie

V roce 1984 Světová zdravotnická organizace doporučila zvýšit denní dávku antimonu při léčbě viscerální leishmaniózy na 20 mg/kg/den. Randomizovaná kontrolovaná studie u 40 subjektů s americkou kožní leishmaniózou (ACL) z Nového světa zjistila 100% míru vyléčení s 20 mg/kg/den Sb po dobu 20 dnů, ale pouze 76% vyléčení, pokud 10 mg/kg/den po dobu 10 dnů byl použit. Srovnání tří schémat léčby u 36 subjektů s CL (jednorázová rychlá infuze, kontinuální 24hodinová infuze nebo dávky každých osm hodin) nezjistilo žádnou výhodu oproti použití dávkování jednou denně. Přehled kontrolovaných studií SSG dospěl k závěru, že doporučená léčba je 20 mg/kg/den bez horní hranice dávky po dobu 20 dnů pro CL a 20 mg/kg/den po dobu 28 dnů pro viscerální nebo mukokutánní leishmaniózu. Příbalový leták Pentostamu® doporučuje používat 10-20 mg/kg/den s maximální dávkou 850 mg po dobu minimálně 20 dnů; nicméně na základě zkušeností Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a Walter Reed Army Medical Center (WRAMC) a jejich praktických pokynů se používá 20 mg/kg/den bez horní hranice dávkování. WRAMC nedávno publikoval své zkušenosti s léčbou CL primárně u leishmaniózy z Nového světa, když porovnával SSG 20 mg/kg po dobu 10 nebo 20 dnů a zjistil, že 100 % dobrovolníků v 10denní skupině bylo vyléčeno. V této studii bylo 15 % z hlavních infekcí Leishmania. Na základě klinických zkušeností a současné literatury se očekávají srovnatelné výsledky pro leishmaniózu Starého světa.

Podrobné údaje o toxicitě pro dávku 20 mg/kg/den poskytuje několik studií. Zde jsou zahrnuta procenta ze zkušeností WRAMC. Časté jsou subjektivní muskuloskeletální potíže (58 %), stejně jako zvýšené hladiny hepatocelulárních (67 %) a pankreatických enzymů (97 %) a nespecifické změny na elektrokardiogramu (EKG) (změny vlny T). Tyto vedlejší účinky jsou obvykle reverzibilní a ve WRAMC nebyla s SSG spojena žádná úmrtí. Mezi další toxické účinky SSG patří bolest hlavy (22 %), vyrážka (9 %), trombocytopenie, deprese různých hematologických buněčných linií (44 %), flebitida, anafylaxe, zánět kolem lézí a přechodný kašel po infuzi. Další přidružené symptomy zahrnují anorexii, malátnost, myalgii, bolest břicha, bolest hlavy, letargii, pocení, vertigo, zčervenání obličeje, počáteční zhoršení kožních lézí, epistaxi, žloutenku a periferní neuropatii. V naší výše uvedené 10denní versus 20denní studii byly nežádoucí příhody (AE) významně sníženy u kohorty dostávající 10 dní oproti 20 s myalgiemi u 42 % (proti 68 %), s menším výskytem chemické pankreatitidy a menším počtem poruch hematologických parametrů. Angioedém během infuze SSG byl nedávno popsán u dvou subjektů na WRAMC. Oba subjekty rychle reagovaly na léčbu benadrylem bez komplikací. Oba subjekty byly následně kožní testovány pomocí SSG intradermálně na přecitlivělost a jeden reagoval.

K úspěšné léčbě CL byly použity alternativní tepelné terapie. Laboratorní vyšetření ukázalo, že infekce Leishmania je citlivá na teplo. Různé formy aplikace tepla v lidském CL prokázaly různou účinnost. Zařízení TTI Thermomed™ bylo schváleno americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) jako 510k zařízení pro použití při léčbě CL. Toto zařízení používá lokalizovanou aktuální polní rádiovou frekvenci. Mezi další terapie, které mohou být účinné pro léčbu CL, patří topický paromomycin a perorální flukonazol.