Estibogluconato de sodio Tratamiento de la leishmaniasis

La leishmaniasis es una enfermedad protozoaria transmitida por flebótomos y es endémica en muchas partes del mundo, incluidas América Central y del Sur, Europa, el suroeste de Asia, África y Oriente Medio. Los seres humanos infectados pueden desarrollar leishmaniasis cutánea (Viejo o Nuevo Mundo), mucocutánea (Nuevo Mundo) o visceral. La enfermedad es una amenaza médica para los soldados militares asignados a áreas endémicas y actualmente una causa importante de morbilidad en los soldados desplegados en el Medio Oriente y una complicación de los ejercicios militares en Panamá, Honduras y América del Sur.

Los antimoniales pentavalentes (Pentostam, GSK, Reino Unido y Glucantime, Rhone-Poulenc, Francia) se han utilizado para tratar la leishmaniasis durante más de 50 años. Ninguno de estos medicamentos tiene licencia para uso comercial en los Estados Unidos, probablemente debido a su uso limitado. A nivel mundial, existe una gran experiencia y uso de estos productos.

El pentostam o estibogluconato de sodio es un fármaco de antimonio pentavalente complejado con un carbohidrato cuya estructura y mecanismo de acción exactos no se conocen. Se presenta como una solución de 100 mg de antimonio/ml que contiene un conservante, m-clorocresol. La mayor parte de la dosis se excreta por vía renal en 24 horas.

Pentostam es actualmente un nuevo fármaco en investigación (IND) que ha estado en uso por el Departamento de Defensa (DoD) durante más de 20 años para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea, mucosa y visceral. En agosto de 1997, la FDA aprobó Ambisome (anfotericina liposomal) para el tratamiento de la leishmaniasis visceral. Como resultado, en el tratamiento de la leishmaniasis visceral y viscerotrópica, el uso de antimoniales ahora se considerará una terapia de segunda línea.

En 1984, la Organización Mundial de la Salud recomendó aumentar la dosis diaria de antimonio en el tratamiento de la leishmaniasis visceral a 20 mg/kg/día. Un ensayo controlado aleatorizado de 40 sujetos con leishmaniasis cutánea (LCA) americana y del Nuevo Mundo encontró tasas de curación del 100 % con 20 mg/kg/día de Sb durante 20 días, pero solo una curación del 76 % con 10 mg/kg/día durante 10 días se utilizó. Una comparación de tres programas de tratamiento en 36 sujetos con CL (infusión rápida única, infusión continua de 24 horas o dosis cada ocho horas) no encontró ninguna ventaja sobre el uso de una dosis diaria. Una revisión de los ensayos controlados de SSG concluye que un curso de tratamiento recomendado es de 20 mg/kg/día sin límite máximo de dosis durante 20 días para CL y 20 mg/kg/día durante 28 días para leishmaniasis visceral o mucocutánea. El prospecto de Pentostam® sugiere que se usen 10-20 mg/kg/día con una dosis máxima de 850 mg durante un mínimo de 20 días; sin embargo, según la experiencia de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y el Centro Médico del Ejército Walter Reed (WRAMC) y sus pautas de práctica, se usan 20 mg/kg/día sin límite máximo de dosis. WRAMC publicó recientemente su experiencia de tratamiento de CL principalmente en la leishmaniasis del Nuevo Mundo comparando SSG 20 mg/kg durante 10 o 20 días y descubrió que el 100 % de los voluntarios en el grupo de 10 días se curaron. En este estudio, el 15% fueron infecciones por Leishmania mayor. Se esperan resultados comparables para la leishmaniasis del Viejo Mundo en base a la experiencia clínica y la literatura actual.

Varios estudios proporcionan datos detallados de toxicidad para la dosis de 20 mg/kg/día. Aquí se incluyen los porcentajes de la experiencia WRAMC. Las quejas musculoesqueléticas subjetivas son comunes (58%), así como niveles elevados de enzimas hepatocelulares (67%) y pancreáticas (97%) y cambios en el electrocardiograma (EKG) no específicos (cambios en la onda T). Estos efectos secundarios suelen ser reversibles y no se han asociado muertes con SSG en WRAMC. Otros efectos tóxicos de la SSG incluyen dolor de cabeza (22 %), erupción cutánea (9 %), trombocitopenia, depresión de varias líneas celulares hematológicas (44 %), flebitis, anafilaxia, inflamación alrededor de las lesiones y tos transitoria después de la infusión. Otros síntomas asociados incluyen anorexia, malestar, mialgia, dolor abdominal, dolor de cabeza, letargo, sudoración, vértigo, enrojecimiento facial, empeoramiento inicial de las lesiones cutáneas, epistaxis, ictericia y neuropatía periférica. En nuestro estudio de 10 frente a 20 días mencionado anteriormente, los eventos adversos (EA) se redujeron significativamente en la cohorte que recibió los 10 días frente a 20 con mialgias en el 42 % (frente al 68 %), con menos pancreatitis química y menos trastornos de parámetros hematológicos. El angioedema durante la infusión de SSG se ha descrito recientemente en dos sujetos en WRAMC. Ambos sujetos respondieron rápidamente al tratamiento con benadryl sin complicaciones. Posteriormente, a ambos sujetos se les realizó una prueba cutánea con SSG por vía intradérmica para determinar la hipersensibilidad y uno reaccionó.

Se han utilizado terapias de calor alternativas para tratar con éxito la CL. La investigación de laboratorio mostró que la infección por Leishmania es sensible al calor. Varias formas de aplicación de calor en CL humana han mostrado una eficacia variable. El dispositivo TTI Thermomed™ ha sido aprobado como dispositivo 510-k por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para su uso en el tratamiento de CL. Este dispositivo utiliza radiofrecuencia de campo de corriente localizada. Otras terapias que pueden ser efectivas para tratar CL incluyen paromomicina tópica y fluconazol oral.