Natriumstibogluconaat Behandeling van Leishmaniasis

Leishmaniasis is een eencellige ziekte die wordt overgedragen door zandvliegen en is endemisch in veel delen van de wereld, waaronder Midden- en Zuid-Amerika, Europa, Zuidwest-Azië, Afrika en het Midden-Oosten. Geïnfecteerde mensen kunnen cutane (oude of nieuwe wereld), mucocutane (nieuwe wereld) of viscerale leishmaniasis ontwikkelen. De ziekte vormt een medische bedreiging voor militaire soldaten die zijn ingezet in endemische gebieden en is momenteel een belangrijke oorzaak van morbiditeit bij soldaten die worden ingezet in het Midden-Oosten en een complicatie van militaire oefeningen in Panama, Honduras en Zuid-Amerika.

Vijfwaardige antimonialen (Pentostam, GSK, VK en Glucantime, Rhone-Poulenc, Frankrijk) worden al meer dan 50 jaar gebruikt om leishmaniasis te behandelen. Geen van deze medicijnen heeft een licentie voor commercieel gebruik in de Verenigde Staten, waarschijnlijk vanwege beperkt gebruik. Wereldwijd is er veel ervaring en gebruik van deze producten.

Pentostam of natriumstibogluconaat is een vijfwaardig antimoongeneesmiddel gecomplexeerd met koolhydraten waarvan de exacte structuur en het werkingsmechanisme niet bekend zijn. Het wordt geleverd als een oplossing van 100 mg antimoon/ml die een conserveermiddel, m-chloorcresol, bevat. Het grootste deel van de dosis wordt binnen 24 uur door de nieren uitgescheiden.

Pentostam is momenteel een onderzoeksproduct voor nieuwe geneesmiddelen (IND) dat al meer dan 20 jaar door het Ministerie van Defensie (DoD) wordt gebruikt voor de behandeling van cutane, mucosale en viscerale leishmaniasis. In augustus 1997 keurde de FDA Ambisome (liposomaal amfotericine) goed voor de behandeling van viscerale leishmaniasis. Als gevolg hiervan zal bij de behandeling van viscerale en viscerotrope leishmaniasis het gebruik van antimonialen nu worden beschouwd als een tweedelijnsbehandeling

In 1984 adviseerde de Wereldgezondheidsorganisatie om de dagelijkse dosis antimoon bij de behandeling van viscerale leishmaniasis te verhogen tot 20 mg/kg/dag. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie van 40 proefpersonen met Amerikaanse, New World, cutane leishmaniasis (ACL) vond 100% genezingspercentages met 20 mg / kg / dag Sb gedurende 20 dagen, maar slechts 76% genezing bij 10 mg / kg / dag gedurende 10 dagen was gebruikt. Een vergelijking van drie behandelingsschema's bij 36 proefpersonen met CL (enkele snelle infusie, continue 24-uurs infusie of elke acht uur doses) vond geen voordeel boven het gebruik van eenmaal daagse dosering. Een overzicht van de gecontroleerde SSG-onderzoeken concludeert dat een aanbevolen therapiekuur 20 mg/kg/dag is zonder bovengrens voor de dosis gedurende 20 dagen voor CL en 20 mg/kg/dag gedurende 28 dagen voor viscerale of mucocutane leishmaniasis. De bijsluiter van Pentostam® suggereert dat 10-20 mg/kg/dag met een maximale dosis van 850 mg gedurende minimaal 20 dagen wordt gebruikt; op basis van de ervaring van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en Walter Reed Army Medical Center (WRAMC) en hun praktijkrichtlijnen wordt echter 20 mg/kg/dag zonder bovengrens voor de dosering gebruikt. WRAMC publiceerde onlangs hun CL-behandelingservaring, voornamelijk in leishmaniasis in de Nieuwe Wereld, waarbij SSG 20 mg / kg gedurende 10 of 20 dagen werd vergeleken en ontdekte dat 100% van de vrijwilligers in de 10-daagse groep genezen was. In deze studie waren 15% Leishmania major-infecties. Vergelijkbare resultaten worden verwacht voor leishmaniasis uit de Oude Wereld op basis van klinische ervaring en actuele literatuur.

Gedetailleerde toxiciteitsgegevens voor de dosis van 20 mg/kg/dag worden geleverd door verschillende onderzoeken. Percentages van de WRAMC-ervaring zijn hier opgenomen. Subjectieve musculoskeletale klachten komen vaak voor (58%), evenals verhoogde hepatocellulaire (67%) en pancreasenzymwaarden (97%) en niet-specifieke veranderingen in het elektrocardiogram (EKG) (T-golfveranderingen). Deze bijwerkingen zijn meestal omkeerbaar en er zijn geen sterfgevallen in verband gebracht met SSG bij WRAMC. Andere toxische effecten van SSG zijn hoofdpijn (22%), huiduitslag (9%), trombocytopenie, depressie van verschillende hematologische cellijnen (44%), flebitis, anafylaxie, ontsteking rond laesies en voorbijgaand hoesten na infusie. Andere bijbehorende symptomen zijn onder meer anorexia, malaise, myalgie, buikpijn, hoofdpijn, lethargie, zweten, duizeligheid, blozen in het gezicht, initiële verergering van huidlaesies, epistaxis, geelzucht en perifere neuropathie. In onze bovengenoemde studie van 10 versus 20 dagen waren de bijwerkingen (AE) significant verminderd in het cohort dat de 10 dagen ontving versus 20 met spierpijn bij 42% (versus 68%), met minder chemische pancreatitis en minder hematologische parameterstoornissen. Angio-oedeem tijdens SSG-infusie is onlangs beschreven bij twee proefpersonen bij WRAMC. Beide proefpersonen reageerden snel en zonder complicaties op de behandeling met benadryl. Beide proefpersonen werden vervolgens intradermaal op de huid getest met SSG op overgevoeligheid en één reageerde.

Alternatieve warmtetherapieën zijn gebruikt om CL met succes te behandelen. Uit laboratoriumonderzoek bleek dat Leishmania-infectie gevoelig is voor hitte. Verschillende vormen van warmtetoepassing bij menselijke CL hebben een variabele werkzaamheid aangetoond. Het TTI Thermomed™-apparaat is goedgekeurd als een 510-k-apparaat door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) voor gebruik bij de behandeling van CL. Dit apparaat gebruikt gelokaliseerde huidige veldradiofrequentie. Andere therapieën die effectief kunnen zijn voor de behandeling van CL zijn topische paromomycine en oraal fluconazol.