Facteurs de risque de calcification vasculaire chez les patients hémodialysés

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont les principales causes de décès et d'hospitalisation chez les patients atteints d'IRT. Le risque de décès par MCV est déjà détectable dans les premiers stades de l'insuffisance rénale chronique et il est de 20 à 30 fois plus élevé que dans la population générale. Chez les patients atteints d'IRT, les facteurs de risque traditionnels de MCV n'offrent pas une explication satisfaisante d'un taux de mortalité et de morbidité aussi élevé. Parmi eux, le déséquilibre calcium-phosphate, l'inflammation, l'âge de la dialyse, l'anémie, l'hyperhomocystéinémie, le stress oxydatif, la malnutrition, les taux élevés de lipoprotéines et le dysfonctionnement endothélial ont été pris en compte (4).

Récemment, une plus grande attention a été accordée au déséquilibre du phosphate de calcium impliqué dans la présence ou la progression de la calcification vasculaire (CV) chez les patients atteints d'IRT. De multiples facteurs ont été remarqués pour contribuer à la CV autres que le métabolisme minéral : l'utilisation de liants de phosphate à base de calcium, le diabète, le vieillissement, l'inflammation, les cytokines et l'IMC.

En effet, on pense maintenant que la calcification artérielle est un processus actif qui implique la transformation phénotypique des cellules musculaires lisses vasculaires (CMLV) en cellules de type ostéoblaste (ob) formant des os, capables d'exprimer et/ou de libérer des protéines de la matrice osseuse qui sont nécessaires pour soutenir le processus de calcification : OPG, RANKL, OPN, fétuine A et MGP. Plusieurs stimuli, en premier lieu des modifications minérales, se sont avérés induire ou moduler cette transformation phénotypique. En effet l'expression et la sécrétion des protéines précitées sont régulées par plusieurs molécules telles que le TGF β, les récepteurs activés par les proliférateurs de peroxysomes (PPAR) γ, le facteur de nécrose tumorale (TNF) α.

La calcification se développe sur deux sites de la paroi artérielle, l'intima et la couche médiane : 1) la calcification intimale est fréquente aux stades avancés de l'athérosclérose et est associée à la rupture de la plaque et à l'occlusion du vaisseau ; 2) la calcification de la couche médiane, ou sclérose de Mockenberg, est observée à la fois dans les vaisseaux capacitifs et dans les vaisseaux musculaires, elle provoque une raideur artérielle et une pression différentielle élevée, et est un facteur de risque indépendant de mortalité des patients atteints d'IRT.

Les deux types de calcifications ont un impact important en termes de morbidité et de mortalité chez les patients atteints d'IRT, en particulier si le schéma de calcification affecte les artères coronaires.

Il est souvent difficile d'évaluer si le processus de calcification est principalement localisé dans l'intima, dans la média ou dans les deux. De nouvelles techniques d'imagerie ont récemment été utilisées afin de détecter de manière fiable et de mesurer objectivement l'étendue de la calcification vasculaire. Ces techniques comprennent l'utilisation de la tomodensitométrie par faisceau d'électrons (EBCT) et de la MSCT pour quantifier la calcification de l'artère coronaire (CAC).

Le degré de calcification dans les artères coronaires est mesuré pour obtenir un score de calcium. Récemment, plusieurs études ont analysé la corrélation entre les inhibiteurs et les promoteurs du CV et les maladies cardiovasculaires et le CV . En particulier, ces études ont analysé le rôle de la fétuine A, MGP, OPG, OPN. Seules quelques études ont porté sur des patients urémiques et elles n'ont pris en compte que certains de ces facteurs inhibiteurs individuellement.

Le but de notre étude est d'évaluer dans une cohorte de 253 patients, les associations possibles du score CAC évalué par MSCT avec des facteurs de risque de CV.

Nous avons sélectionné 253 patients en hémodialyse chronique parmi ceux en hémodialyse à l'unité de dialyse en néphrologie et de transplantation rénale, hôpital universitaire S.Orsola, Bologne, Italie entre avril 2003 et mars 2008. Tous les patients ont commencé la dialyse depuis au moins 6 mois au début de l'étude. Tous les patients sont considérés pour le sexe, l'âge au début de la dialyse, les mois d'hémodialyse, la durée de la période allant du début de l'insuffisance rénale chronique au début de la dialyse, l'IMC, la pression artérielle, le tabagisme.

L'âge moyen est de 62,5 ± 13,5 ans, l'âge moyen de dialyse est de 41,6 ± 62,8 mois. Pour chaque patient, un échantillon de sang est prélevé pour vérifier les valeurs basales d'hémoglobine, d'hématocrite, de folates, de vitamine B12, de protéine C réactive, de PTH, de calcium, de phosphore, d'albumine, de phosphatase alcaline, de cholestérol total, de cholestérol HDL, de cholestérol LDL, de triglycérides, d'acide urique. acide, fibrinogène, homocystéine. Pour mieux comprendre le métabolisme des minéraux, le TGFb1, la fétuine A, l'OPG, le FGF 23, l'OPN et le MGP seront contrôlés. Les valeurs pour chaque patient seront la médiane de 4 déterminations, chaque échantillon a été prélevé avant la séance de dialyse en milieu de semaine. La durée d'exposition à un produit phosphocalcique supérieure à 55 mg/dl est également évaluée chez tous les patients (jours CaxP>55). Pour cette mesure, la valeur maximale de phosphate est considérée, pour les patients qui prennent des liants de phosphate à base de calcium, la mesure du produit de phosphate de calcium est obtenue en tenant compte de la période de prise orale maximale de ces médicaments. De plus, le produit phosphate de calcium est évalué mensuellement, dans la période de dialyse avant le début de l'étude, et les moments où la mesure a dépassé 55 mg/dl (n CaxP > 55) sont enregistrés.

On évalue de la même manière la durée d'exposition à une concentration en phosphate > 6 mg/dl et les instants où le marqueur a dépassé 6 mg/dl.

Le type de liants de phosphate est enregistré en se concentrant sur les différentes associations entre les médicaments disponibles dans le commerce. L'état cardiovasculaire du patient est plus strictement défini avec un score allant de 0 à 2 pour chaque patient : 0 correspond à l'absence d'événement cardiovasculaire dans l'histoire clinique du patient, 1 à un événement CV, 2 à deux événements cardiovasculaires ou plus. Quant au dépistage des maladies cardiovasculaires, il est évalué comme suit : présence ou absence de cardiomyopathie ischémique, de vasculopathie cérébrale ou périphérique. La maladie coronarienne a été vérifiée au moyen de l'un des paramètres suivants : 1) documentation antérieure d'infarctus aigu du myocarde ; 2) événements CV symptomatiques dans l'histoire clinique confirmés par un test sur tapis roulant positif ; 3) sténose de l'artère coronaire supérieure à 50 % dans l'un des trois principaux vaisseaux coronaires documentée par une étude angiographique. La maladie cérébrovasculaire a été étudiée selon l'un des critères suivants : 1) un ictus cérébral antérieur ; b) sténose du vaisseau carotidien à plus de 50 % documentée par un examen Doppler. La maladie vasculaire périphérique a été évaluée par la preuve d'une claudication intermittente, d'une intervention chirurgicale antérieure, d'une documentation angiographique ou Doppler d'une sténose significative dans les vaisseaux abdominaux, iliaques et fémoraux.

Tous les patients subissent une MSCT pour la détermination de la calcification vasculaire coronarienne et l'évaluation du score calcique. L'évaluation instrumentale de la calcification vasculaire coronarienne et la quantification du score calcique coronaire est obtenue au moyen du Somatom Sensation 16 Cardiac (Siemens Farcheim, Allemagne), le score calcique a été évalué au moyen d'un logiciel spécifique (Syngo Ca-score, Siemens) selon au système d'Agatston (18).

Les patients sont également regroupés au moyen de membres d'événements cardiovasculaires et au moyen de la biochimie sérique pour le renouvellement osseux afin d'évaluer si une différence pourrait émerger. Un autre groupe de patients a été obtenu pour l'IMC en divisant les patients avec un IMC < 18,5, avec un IMC entre 18,5 et 30 et plus de 30 pour considérer toute différence possible de score de calcium.