Risicofactoren voor vasculaire calcificatie bij hemodialysepatiënten

Hart- en vaatziekten (CVD) zijn de belangrijkste doodsoorzaken en ziekenhuisopname bij patiënten met ESRD. Het risico op overlijden door HVZ is al detecteerbaar in de vroege stadia van chronisch nierfalen en is 20 tot 30 keer hoger dan bij de algemene bevolking. Bij ESRD-patiënten bieden de traditionele risicofactoren voor HVZ geen bevredigende verklaring voor zo'n hoge mortaliteit en morbiditeit. Onder hen zijn calciumfosfaatonbalans, ontsteking, dialyseleeftijd, bloedarmoede, hyperhomocysteïnemie, oxidatieve stress, ondervoeding, hoge lipoproteïnespiegels en endotheliale disfunctie overwogen (4).

Onlangs is er meer aandacht besteed aan de onbalans van calciumfosfaat die betrokken is bij de aanwezigheid of de progressie van vasculaire calcificatie (VC) bij ESRD-patiënten. Er zijn meerdere factoren opgemerkt die bijdragen aan andere VC dan het mineraalmetabolisme: het gebruik van op calcium gebaseerde fosfaatbinders, diabetes, veroudering, ontsteking, cytokines en BMI.

Er wordt nu inderdaad aangenomen dat arteriële verkalking een actief proces is waarbij de fenotypische transformatie van vasculaire gladde spiercellen (VSMC) in botvormende osteoblast (ob)-achtige cellen betrokken is die in staat zijn om botmatrixeiwitten tot expressie te brengen en/of af te geven die zijn nodig om het verkalkingsproces te ondersteunen: OPG, RANKL, OPN, fetuin A en MGP. Van verschillende stimuli, in de eerste plaats mineraalveranderingen, is aangetoond dat ze deze fenotypische transformatie induceren of moduleren. De expressie en secretie van de bovengenoemde eiwitten wordt inderdaad gereguleerd door verschillende moleculen zoals TGF β, peroxisoom proliferator-geactiveerde receptoren (PPAR) γ, tumornecrosefactor (TNF) α.

Calcificatie ontwikkelt zich op twee plaatsen in de arteriële wand, de intima en de medialagen: 1)intimale calcificatie komt vaak voor in gevorderde stadia van atherosclerose en wordt geassocieerd met plaqueruptuur en occlusie van het vat;2)calcificatie van medialaag, of Mockenberg's sclerose, wordt waargenomen in zowel capaciteitsvaten als in spiervaten, het veroorzaakt arteriële stijfheid en een hoge polsdruk, en is een onafhankelijke risicofactor voor mortaliteit van ESRD-patiënten.

Beide soorten calcificaties hebben een belangrijke impact op het gebied van morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met ESRD, vooral als het calcificatiepatroon de kransslagaders aantast.

Het is vaak moeilijk te beoordelen of het verkalkingsproces zich voornamelijk in de intima, in de media of in beide bevindt. Recentelijk zijn nieuwe beeldvormende technieken gebruikt om de mate van vasculaire verkalking betrouwbaar te detecteren en objectief te meten. Deze technieken omvatten het gebruik van elektronenstraal-computertomografie (EBCT) en MSCT om verkalking van de kransslagader (CAC) te kwantificeren.

De mate van verkalking in de kransslagaders wordt gemeten om een ​​calciumscore te verkrijgen. Onlangs hebben verschillende onderzoeken de correlatie tussen VC-remmers en -promotors en zowel hart- en vaatziekten als VC geanalyseerd. Deze onderzoeken hebben met name de rol van fetuin A, MGP, OPG, OPN geanalyseerd. Slechts enkele onderzoeken hadden betrekking op uremische patiënten en zij beschouwden slechts enkele van deze remmende factoren afzonderlijk.

Het doel van onze studie is om in een cohort van 253 patiënten de mogelijke associaties van de CAC-score beoordeeld door MSCT met risicofactoren van VC te evalueren.

We selecteerden 253 chronische hemodialysepatiënten uit degenen die tussen april 2003 en maart 2008 hemodialyse ondergingen bij de afdeling Nefrologie, Dialyse en Niertransplantatie, Universitair Ziekenhuis S.Orsola, Bologna, Italië. Alle patiënten begonnen met dialyse vanaf ten minste 6 maanden aan het begin van het onderzoek. Alle patiënten worden in aanmerking genomen voor geslacht, leeftijd bij aanvang van de dialyse, maanden hemodialyse, lengte van de periode vanaf het begin van chronisch nierfalen tot het begin van de dialyse, BMI, arteriële bloeddruk, tabaksmisbruik.

De gemiddelde leeftijd is 62,5 ± 13,5 jaar, de gemiddelde dialyseleeftijd is 41,6 ± 62,8 maanden. Voor elke patiënt wordt een bloedmonster afgenomen om de basale waarden van hemoglobine, hematocriet, folaten, vitamine B12, C-reactief proteïne, PTH, calcium, fosfor, albumine, alkalische fosfatase, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden, urinezuur te controleren. zuur, fibrinogeen, homocysteïne. Om het mineraalmetabolisme beter te begrijpen zullen TGFb1, fetuin A, OPG, FGF 23, OPN en MGP worden gecontroleerd. De waarden voor elke patiënt zijn de mediaan van 4 bepalingen, elk monster werd genomen vóór de midweekse dialysesessie. De periode van blootstelling aan een calciumfosfaatproduct van meer dan 55 mg/dl wordt ook beoordeeld bij alle patiënten (dagen CaxP>55). Voor deze maatstaf wordt de maximale fosfaatwaarde in aanmerking genomen, voor die patiënten die uitgaan van op calcium gebaseerde fosfaatbinders wordt de maatstaf van het calciumfosfaatproduct verkregen rekening houdend met de periode van maximale orale inname van deze geneesmiddelen. Verder wordt het calciumfosfaatproduct maandelijks beoordeeld, in de periode van dialyse vóór aanvang van de studie, en worden de tijden geregistreerd waarop de meting de 55 mg/dl (n CaxP >55) overschreed.

Op dezelfde manier wordt beoordeeld de periode van blootstelling aan een fosfaatconcentratie > 6 mg/dl en de tijden dat de marker 6 mg/dl overschreed.

Het soort fosfaatbinders wordt geregistreerd met de nadruk op de verschillende associaties tussen de in de handel verkrijgbare geneesmiddelen. De cardiovasculaire status van de patiënt wordt strikter gedefinieerd met een score variërend van 0 tot 2 voor elke patiënt: 0 is de afwezigheid van enige cardiovasculaire gebeurtenis in de klinische geschiedenis van de patiënt, 1 als één VC-gebeurtenis, 2 als twee of meer cardiovasculaire gebeurtenissen. De screening op hart- en vaatziekten wordt als volgt beoordeeld: aan- of afwezigheid van ischemische cardiomyopathie, cerebrale of perifere vasculopathie. Coronaire hartziekte werd gecontroleerd door middel van een van de volgende parameters: 1) eerdere documentatie van acuut myocardinfarct; 2) symptomatische VC-gebeurtenissen in de klinische geschiedenis bevestigd door een positieve loopbandtest; 3) stenose van de kransslagader van meer dan 50% in een van de drie grote kransslagaders, gedocumenteerd door een angiografisch onderzoek. Cerebrovasculaire ziekte werd onderzocht aan de hand van een van de volgende criteria: 1) een eerdere ictus cerebri; b) stenose van de halsslagader meer dan 50% gedocumenteerd door een Doppler-onderzoek. Perifere vasculaire ziekte werd beoordeeld door het bewijs van claudicatio intermittens, eerdere chirurgische ingreep, angiografische of Doppler-documentatie van significante stenose in abdominale, iliacale en femorale vaten.

Alle patiënten ondergaan MSCT voor de bepaling van coronaire vasculaire verkalking en de beoordeling van de calciumscore. Instrumentele evaluatie van coronaire vasculaire calcificatie en de kwantificering van de coronaire calciumscore wordt verkregen door middel van Somatom Sensation 16 Cardiac (Siemens Farchheim, Duitsland), de calciumscore werd beoordeeld door middel van specifieke software (Syngo Ca-score, Siemens) volgens naar het Agatston-systeem (18).

Patiënten worden ook gegroepeerd op basis van cardiovasculaire gebeurtenissen en op basis van serumbiochemie voor botomzetting om te beoordelen of er enig verschil zou kunnen ontstaan. Er werd nog een groep patiënten verkregen voor BMI-delende patiënten met een BMI < 18,5, met een BMI tussen 18,5 en 30 en boven de 30 om elk mogelijk verschil in calciumscore te overwegen.