Факторы риска сосудистой кальцификации у пациентов, находящихся на гемодиализе

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти и госпитализации пациентов с ХПН. Риск смерти от ССЗ выявляется уже на ранних стадиях хронической почечной недостаточности и в 20-30 раз выше, чем в общей популяции. У пациентов с тХПН традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний не дают удовлетворительного объяснения такой высокой смертности и заболеваемости. Среди них были рассмотрены кальциево-фосфатный дисбаланс, воспаление, диализный возраст, анемия, гипергомоцистеинемия, окислительный стресс, недостаточность питания, высокие уровни липопротеинов и эндотелиальная дисфункция (4).

В последнее время больше внимания стало уделяться дисбалансу фосфата кальция, связанному либо с наличием, либо с прогрессированием сосудистой кальцификации (VC) у пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Было замечено, что множество факторов, помимо минерального метаболизма, способствуют VC: использование фосфатсвязывающих средств на основе кальция, диабет, старение, воспаление, цитокины и ИМТ.

Действительно, в настоящее время считается, что артериальная кальцификация является активным процессом, который включает фенотипическую трансформацию гладкомышечных клеток сосудов (VSMC) в костеобразующие клетки, подобные остеобластам (ob), которые способны экспрессировать и/или высвобождать белки костного матрикса, которые являются необходимые для поддержки процесса кальцификации: OPG, RANKL, OPN, фетуин А и MGP. Было показано, что несколько стимулов, прежде всего минеральные изменения, вызывают или модулируют эту фенотипическую трансформацию. Действительно, экспрессия и секреция вышеупомянутых белков регулируются несколькими молекулами, такими как TGF β, рецепторы, активируемые пролифератором пероксисом (PPAR) γ, фактор некроза опухоли (TNF) α.

Кальциноз развивается на двух участках артериальной стенки, в интиме и медиальном слое: 1) кальциноз интимы часто встречается на поздних стадиях атеросклероза и связан с разрывом бляшки и окклюзией сосуда; 2) кальцификация медиального слоя, или склероз Моккенберга, наблюдается как в емкостных, так и в мышечных сосудах, вызывает жесткость артерий и высокое пульсовое давление и является независимым фактором риска смертности пациентов с терминальной почечной недостаточностью.

Оба типа кальцификации имеют важное значение с точки зрения заболеваемости и смертности у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, особенно если характер кальцификации затрагивает коронарные артерии.

Часто бывает трудно оценить, локализуется ли процесс кальцификации в основном в интиме, в медии или в обоих. Недавно были использованы новые методы визуализации для надежного обнаружения и объективного измерения степени кальцификации сосудов. Эти методы включают использование электронно-лучевой компьютерной томографии (EBCT) и MSCT для количественной оценки кальцификации коронарных артерий (CAC).

Степень кальцификации коронарных артерий измеряется для получения оценки кальция. Недавно в нескольких исследованиях была проанализирована корреляция между ингибиторами и промоторами VC и как сердечно-сосудистыми заболеваниями, так и VC. В частности, в этих исследованиях проанализирована роль фетуина А, MGP, OPG, OPN. Всего в нескольких исследованиях участвовали пациенты с уремией, и в них рассматривались только некоторые из этих ингибирующих факторов по отдельности.

Целью нашего исследования является оценка в когорте из 253 пациентов возможных ассоциаций показателя CAC, оцененного с помощью МСКТ, с факторами риска РВ.

Мы отобрали 253 пациента с хроническим гемодиализом среди тех, кто проходил гемодиализ в отделении нефрологического диализа и трансплантации почек университетской больницы С. Орсола, Болонья, Италия, в период с апреля 2003 г. по март 2008 г. Все пациенты начали диализ, по крайней мере, с 6 месяцев в начале исследования. Всех пациентов учитывали по полу, возрасту начала диализа, месяцам гемодиализа, длительности периода от начала хронической почечной недостаточности до начала диализа, ИМТ, артериальному артериальному давлению, злоупотреблению табаком.

Средний возраст 62,5 ± 13,5 года, средний диализный возраст 41,6 ± 62,8 мес. У каждого пациента берут образец крови для проверки базальных значений гемоглобина, гематокрита, фолатов, витамина В12, С-реактивного белка, ПТГ, кальция, фосфора, альбумина, щелочной фосфатазы, общего холестерина, холестерина ЛПВП, холестерина ЛПНП, триглицеридов, мочевой кислоты. кислота, фибриноген, гомоцистеин. Для лучшего понимания минерального обмена будут проверены TGFb1, фетуин А, OPG, FGF 23, OPN и MGP. Значения для каждого пациента будут средними из 4 определений, каждый образец был взят перед сеансом диализа в середине недели. Период воздействия продукта фосфата кальция выше 55 мг/дл также оценивается у всех пациентов (дни CaxP>55). Для этого измерения учитывается максимальное количество фосфатов, для тех пациентов, которые принимают препараты, связывающие фосфаты на основе кальция, измерение продукта фосфата кальция получают с учетом периода максимального перорального приема этих препаратов. Кроме того, продукт фосфата кальция оценивают ежемесячно, в период диализа до начала исследования, и регистрируют время, когда показатель превышал 55 мг/дл (n CaxP >55).

Таким же образом оценивают период воздействия концентрации фосфата > 6 мг/дл и время, когда маркер превышал 6 мг/дл.

Тип связывающих фосфаты указан с учетом различных взаимосвязей между коммерчески доступными препаратами. Сердечно-сосудистый статус пациента определяется более строго с оценкой от 0 до 2 для каждого пациента: 0 - отсутствие какого-либо сердечно-сосудистого события в истории болезни пациента, 1 - одно событие VC, 2 - два или более сердечно-сосудистых события. Что касается скрининга сердечно-сосудистых заболеваний, то его оценивают следующим образом: наличие или отсутствие ишемической кардиомиопатии, церебральной или периферической васкулопатии. Ишемическую болезнь сердца проверяли с помощью одного из следующих параметров: 1) перенесенный в анамнезе острый инфаркт миокарда; 2) симптоматические события РВ в анамнезе, подтвержденные положительным тредмил-тестом; 3) стеноз коронарных артерий более 50% в одном из трех крупных коронарных сосудов, подтвержденный ангиографическим исследованием. Цереброваскулярное заболевание исследовали по одному из следующих критериев: 1) перенесенный инсульт головного мозга; б) стеноз сонных сосудов более 50%, подтвержденный допплеровским исследованием. Заболевание периферических сосудов оценивали по признакам перемежающейся хромоты, предшествующему хирургическому вмешательству, ангиографической или допплерографической документации значительного стеноза брюшных, подвздошных и бедренных сосудов.

Всем пациентам проводится МСКТ для определения кальцификации коронарных сосудов и оценки кальциевого индекса. Инструментальную оценку кальцификации коронарных сосудов и количественное определение коронарного кальциевого индекса проводят с помощью Somatom Sensation 16 Cardiac (Siemens Farcheim, Германия), кальциевый индекс оценивают с помощью специального программного обеспечения (Syngo Ca-score, Siemens) согласно к системе Агатстона (18).

Пациенты также группируются в зависимости от сердечно-сосудистых заболеваний и биохимии сыворотки крови для оценки костного метаболизма, чтобы оценить, могут ли возникнуть какие-либо различия. Еще одна группа пациентов была получена для ИМТ, разделив пациентов с ИМТ < 18,5, с ИМТ между 18,5 и 30 и более 30, чтобы рассмотреть любую возможную разницу в показателе кальция.