Factores de riesgo de calcificación vascular en pacientes en hemodiálisis

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son las principales causas de muerte y hospitalización en pacientes afectados por IRCT. El riesgo de muerte por ECV ya es detectable en los primeros pasos de la insuficiencia renal crónica y es de 20 a 30 veces mayor que en la población general. En los pacientes con ESRD, los factores de riesgo tradicionales de ECV no ofrecen una explicación satisfactoria para una tasa tan alta de mortalidad y morbilidad. Entre ellos se han considerado el desequilibrio calcio-fosfato, la inflamación, la edad de diálisis, la anemia, la hiperhomocisteinemia, el estrés oxidativo, la desnutrición, los niveles elevados de lipoproteínas y la disfunción endotelial (4).

Recientemente se ha prestado más atención al desequilibrio de fosfato de calcio involucrado en la presencia o la progresión de la calcificación vascular (VC) en pacientes con ESRD. Se han observado múltiples factores que contribuyen a la CV además del metabolismo mineral: el uso de quelantes de fosfato a base de calcio, diabetes, envejecimiento, inflamación, citoquinas e IMC.

De hecho, ahora se cree que la calcificación arterial es un proceso activo que implica la transformación fenotípica de las células del músculo liso vascular (VSMC) en células similares a los osteoblastos formadores de hueso (ob) que son capaces de expresar y/o liberar proteínas de la matriz ósea que son necesarios para apoyar el proceso de calcificación: OPG, RANKL, OPN, fetuina A y MGP. Se ha demostrado que varios estímulos, en primer lugar los cambios minerales, inducen o modulan esta transformación fenotípica. De hecho, la expresión y secreción de las proteínas mencionadas anteriormente está regulada por varias moléculas como TGF β, receptores activados por proliferadores de peroxisomas (PPAR) γ, factor de necrosis tumoral (TNF) α.

La calcificación se desarrolla en dos sitios de la pared arterial, las capas íntima y media: 1) la calcificación de la íntima es frecuente en las etapas avanzadas de la aterosclerosis y se asocia con la ruptura de la placa y la oclusión del vaso; 2) la calcificación de la capa media, o esclerosis de Mockenberg, se observa tanto en vasos de capacitancia como en vasos musculares, provoca rigidez arterial y presión de pulso elevada, y es un factor de riesgo independiente para la mortalidad de los pacientes con ESRD.

Ambos tipos de calcificaciones tienen un impacto importante en términos de morbilidad y mortalidad en pacientes con IRCT, especialmente si el patrón de calcificación afecta a las arterias coronarias.

Muchas veces es difícil evaluar si el proceso de calcificación se localiza principalmente en la íntima, en la media o en ambas. Recientemente se han utilizado nuevas técnicas de imagen para detectar de forma fiable y medir objetivamente la extensión de la calcificación vascular. Estas técnicas incluyen el uso de tomografía computarizada por haz de electrones (EBCT) y MSCT para cuantificar la calcificación de la arteria coronaria (CAC).

El grado de calcificación dentro de las arterias coronarias se mide para obtener una puntuación de calcio. Recientemente, varios estudios han analizado la correlación entre los inhibidores y promotores de la CV y ​​tanto la enfermedad cardiovascular como la CV . En particular, estos estudios han analizado el papel de la fetuína A, MGP, OPG, OPN. Solo unos pocos estudios involucraron a pacientes urémicos y consideraron solo algunos de estos factores inhibitorios individualmente.

El objetivo de nuestro estudio es evaluar en una cohorte de 253 pacientes, las posibles asociaciones de la puntuación CAC evaluada por MSCT con factores de riesgo de CV.

Seleccionamos 253 pacientes en hemodiálisis crónica entre los sometidos a hemodiálisis en la Unidad de Nefrología, Diálisis y Trasplante Renal del Hospital Universitario S.Orsola, Bolonia, Italia, entre abril de 2003 y marzo de 2008. Todos los pacientes iniciaron diálisis desde al menos 6 meses al inicio del estudio. Todos los pacientes son considerados por género, edad al inicio de diálisis, meses de hemodiálisis, tiempo desde el inicio de la insuficiencia renal crónica hasta el inicio de la diálisis, IMC, presión arterial, tabaquismo.

La edad media es de 62,5 ± 13,5 años, la edad media de diálisis es de 41,6 ± 62,8 meses. A cada paciente se le extrae una muestra de sangre para comprobar los valores basales de hemoglobina, hematocrito, folatos, vitamina B12, proteína C reactiva, PTH, calcio, fósforo, albúmina, fosfatasa alcalina, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos, úrico. ácido, fibrinógeno, homocisteína. Para comprender mejor el metabolismo mineral se comprobarán TGFb1, fetuina A, OPG, FGF 23, OPN y MGP. Los valores para cada paciente serán la mediana de 4 determinaciones, cada muestra se extrajo antes de la sesión de diálisis entre semana. También se evalúa en todos los pacientes el período de exposición a un producto de fosfato de calcio mayor a 55 mg/dl (días CaxP>55). Para esta medida se considera el valor máximo de fosfato, para aquellos pacientes que toman quelantes de fósforo a base de calcio la medida del producto de fosfato de calcio se obtiene considerando el período de máxima toma oral de estos fármacos. Además, el producto de fosfato de calcio se evalúa mensualmente, en el período de diálisis anterior al inicio del estudio, y se registran las veces que la medida superó los 55 mg/dl (n CaxP > 55).

De igual manera se evalúa el período de exposición a una concentración de fosfato > 6 mg/dl y los tiempos en que el marcador superó los 6 mg/dl.

Se registra el tipo de quelantes de fosfato centrándose en las diferentes asociaciones entre los fármacos disponibles comercialmente. El estado cardiovascular del paciente se define de forma más estricta con una puntuación de 0 a 2 para cada paciente: 0 es la ausencia de cualquier evento cardiovascular en la historia clínica del paciente, 1 como un evento CV, 2 como dos o más eventos cardiovasculares. En cuanto al cribado de enfermedades cardiovasculares, se evalúa de la siguiente manera: presencia o ausencia de miocardiopatía isquémica, vasculopatía cerebral o periférica. La enfermedad arterial coronaria se comprobó mediante uno de los siguientes parámetros: 1) documentación previa de infarto agudo de miocardio; 2) eventos de CV sintomáticos en la historia clínica confirmados por una prueba de cinta rodante positiva; 3) estenosis arterial coronaria superior al 50% en uno de los tres grandes vasos coronarios documentados por estudio angiográfico. La enfermedad cerebrovascular se investigó por uno de los siguientes criterios: 1) un ictus cerebri previo; b) estenosis del vaso carotídeo más del 50% documentada por un examen Doppler. La enfermedad vascular periférica se evaluó por la evidencia de claudicación intermitente, procedimiento quirúrgico previo, documentación angiográfica o Doppler de estenosis significativa en vasos abdominales, ilíacos y femorales.

Todos los pacientes se someten a una TCMC para la determinación de la calcificación vascular coronaria y la valoración del score de calcio. La evaluación instrumental de la calcificación vascular coronaria y la cuantificación del score de calcio coronario se obtiene mediante Somatom Sensation 16 Cardiac (Siemens Farcheim, Alemania), el score de calcio se evaluó mediante un software específico (Syngo Ca-score, Siemens) según al sistema Agatston (18).

Los pacientes también se agrupan por medio de eventos cardiovasculares y por medio de bioquímica sérica para el recambio óseo para evaluar si pudiera surgir alguna diferencia. Se obtuvo otro grupo de pacientes para el IMC dividiendo a los pacientes con IMC < 18,5, con IMC entre 18,5 y 30 y mayores de 30 para considerar cualquier posible diferencia en la puntuación de calcio.