Vaskulær forkalknings risikofaktorer hos hæmodialysepatienter

Hjerte-kar-sygdomme (CVD) er hovedårsagerne til død og hospitalsindlæggelse hos patienter, der er ramt af ESRD. Risikoen for død som følge af CVD er allerede påviselig i de tidlige trin af kronisk nyresvigt, og den er fra 20 til 30 gange højere end i den generelle befolkning. Hos ESRD-patienter giver de traditionelle risikofaktorer for CVD ikke en tilfredsstillende forklaring på så høj mortalitet og morbiditet. Blandt dem er calcium-fosfat-ubalance, inflammation, dialysealder, anæmi, hyperhomocysteinæmi, oxidativt stress, underernæring, høje lipoproteinniveauer og endoteldysfunktion blevet overvejet (4).

For nylig er der blevet rettet mere opmærksomhed mod calciumphosphat-ubalance involveret enten i tilstedeværelsen eller progressionen af ​​vaskulær forkalkning (VC) hos ESRD-patienter. Flere faktorer er blevet bemærket at bidrage til VC andre end mineralmetabolisme: brugen af ​​calciumbaserede fosfatbindere, diabetes, aldring, inflammation, cytokiner og BMI.

Faktisk antages det nu, at arteriel forkalkning er en aktiv proces, der involverer den fænotypiske transformation af vaskulære glatte muskelceller (VSMC) til knogledannende osteoblast- (ob)-lignende celler, der er i stand til at udtrykke og/eller frigive knoglematrixproteiner, der er nødvendigt for at understøtte forkalkningsprocessen: OPG, RANKL, OPN, fetuin A og MGP. Adskillige stimuli, først og fremmest mineralændringer, har vist sig at inducere o modulere denne fænotypiske transformation. Faktisk reguleres ekspressionen og sekretionen af ​​de ovennævnte proteiner af adskillige molekyler, såsom TGF β, peroxisomproliferatoraktiverede receptorer (PPAR) y, tumornekrosefaktor (TNF) a.

Forkalkning udvikler sig på to steder i arterievæggen, intima- og medielagene: 1)intimal forkalkning er hyppig i fremskredne stadier af åreforkalkning og er forbundet med plakruptur og okklusion af karret;2)forkalkning af medielaget eller Mockenbergs sklerose, er observeret i både kapacitanskar og i muskulære kar, forårsager det arteriel stivhed og et højt pulstryk og er en uafhængig risikofaktor for dødelighed af ESRD-patienter.

Begge typer af forkalkninger har en vigtig indflydelse med hensyn til morbiditet og dødelighed hos patienter med ESRD, især hvis forkalkningsmønsteret påvirker kranspulsårerne.

Det er ofte svært at vurdere, om forkalkningsprocessen hovedsageligt er lokaliseret i intima, i medierne eller i begge. Nye billeddannelsesteknikker er for nylig blevet brugt for pålideligt at detektere og objektivt måle omfanget af vaskulær forkalkning. Disse teknikker omfatter brugen af ​​elektronstrålecomputertomografi (EBCT) og MSCT til at kvantificere koronararterieforkalkning (CAC).

Graden af ​​forkalkning i kranspulsårerne måles for at opnå en calciumscore. For nylig har adskillige undersøgelser analyseret sammenhængen mellem VC-hæmmere og promotorer og både hjerte-kar-sygdomme og VC. Disse undersøgelser har især analyseret rollen som fetuin A, MGP, OPG, OPN. Kun få undersøgelser involverede uremiske patienter, og de betragtede kun nogle af disse hæmmende faktorer individuelt.

Målet med vores undersøgelse er i en kohorte på 253 patienter at evaluere de mulige associationer af CAC-score vurderet af MSCT med risikofaktorer for VC.

Vi udvalgte 253 kroniske hæmodialysepatienter blandt dem, der gennemgår hæmodialyse på Nephrology Dialyse and Renal Transplantation Unit, S.Orsola University Hospital, Bologna, Italien mellem april 2003 og marts 2008. Alle patienter startede dialyse fra mindst 6 måneder i begyndelsen af ​​undersøgelsen. Alle patienter vurderes for køn, alder ved påbegyndelse af dialyse, måneders hæmodialyse, længde af perioden fra start af kronisk nyresvigt til begyndelsen af ​​dialyse, BMI, blodarterietryk, tobaksmisbrug.

Gennemsnitsalderen er 62,5 ± 13,5 år, middelalderen for dialyse er 41,6 ± 62,8 måneder. For hver patient udtages en blodprøve for at kontrollere de basale værdier af hæmoglobin, hæmatokrit, folater, vitamin B12, C-reaktivt protein, PTH, calcium, phosphor, albumin, alkalisk phosphatase, total kolesterol, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, triglycerider, urinsyre syre, fibrinogen, homocystein. For bedre at forstå mineralmetabolismen TGFb1, vil fetuin A, OPG, FGF 23, OPN og MGP blive kontrolleret. Værdierne for hver patient vil være medianen af ​​4 bestemmelser, hver prøve blev udtaget før midtugens dialysesession. Perioden for eksponering for et calciumphosphatprodukt større end 55 mg/dl vurderes også hos alle patienter (dage CaxP>55). For dette mål tages den maksimale fosfatværdi i betragtning, for de patienter, der antager calciumbaserede fosfatbindere, opnås målingen af ​​calciumfosfatproduktet i betragtning af perioden med maksimal oral indtagelse af disse lægemidler. Endvidere vurderes calciumphosphatproduktet månedligt i dialyseperioden før undersøgelsens begyndelse, og de tidspunkter, hvor målingen oversteg 55 mg/dl (n CaxP >55), registreres.

På samme måde vurderes udsættelsesperioden for en fosfatkoncentration > 6 mg/dl og de tidspunkter, hvor markøren oversteg 6 mg/dl.

Den slags fosfatbindere er registreret med fokus på de forskellige associationer mellem de kommercielt tilgængelige lægemidler. Patientens kardiovaskulære status er mere strengt defineret med en score fra 0 til 2 for hver patient: 0 er fraværet af enhver kardiovaskulær hændelse i patientens kliniske historie, 1 som én VC-hændelse, 2 som to eller flere kardiovaskulære hændelser. Hvad angår screening af kardiovaskulære sygdomme, vurderes det som følger: tilstedeværelse eller fravær af iskæmisk kardiomyopati, cerebral eller perifer vaskulopati. Koronararteriesygdom blev kontrolleret ved hjælp af en af ​​følgende parametre: 1) tidligere dokumentation for akut myokardieinfarkt; 2) symptomatiske VC-hændelser i den kliniske historie bekræftet af en positiv løbebåndstest; 3) koronararteriestenose mere end 50 % i et af de tre store koronarkar dokumenteret ved en angiografisk undersøgelse. Cerebrovaskulær sygdom blev undersøgt ved et af følgende kriterier: 1) en tidligere ictus cerebri; b) carotis karstenose mere end 50 % dokumenteret ved en Doppler-undersøgelse. Perifer vaskulær sygdom blev vurderet ved evidens for claudicatio intermittens, tidligere kirurgisk procedure, angiografisk eller Doppler-dokumentation af signifikant stenose i abdominale, iliacale og femorale kar.

Alle patienter gennemgår MSCT til bestemmelse af koronar vaskulær forkalkning og vurdering af calciumscore. Instrumentel evaluering af koronar vaskulær forkalkning og kvantificeringen af ​​coronar calcium score opnås ved hjælp af Somatom Sensation 16 Cardiac (Siemens Farcheim, Tyskland), calcium scoren blev vurderet ved hjælp af en specifik software (Syngo Ca-score, Siemens) iflg. til Agatston-systemet (18).

Patienterne grupperes også ved hjælp af medlemmer af kardiovaskulære hændelser og ved hjælp af serumbiokemi for knogleomsætning for at vurdere, om der kan opstå forskel. En yderligere gruppe patienter blev opnået for BMI, der deler patienter med BMI < 18,5, med BMI mellem 18,5 og 30 og over 30 for at overveje enhver mulig forskel i calciumscore.