Registre allemand des valves aortiques (GARY)

1. Objectifs de la recherche

La prévalence croissante des malformations valvulaires aortiques graves est un corollaire de l'augmentation de l'espérance de vie (Lindroos et al. 1993). Pendant de nombreuses années, le remplacement valvulaire chirurgical avec circulation extracorporelle a été la référence dans le traitement des maladies valvulaires aortiques graves. Chaque année, environ 12 000 patients en Allemagne subissent une chirurgie isolée de la valve aortique (Gummert et al. 2009). Plusieurs alternatives aux procédures établies ont récemment émergé :

• V-TAVI, implantation de valve aortique transcathéter vasculaire et
• A-TAVI, implantation de valve aortique transcathéter apicale (Cribier et al. 2002, Walther et al. 2008, Webb et al. 2007, Himbert et al. 2008, Walther et al. 2007).

Depuis un certain temps, la valvuloplastie percutanée par ballonnet (Sack et al. 2008) est utilisée comme mesure palliative pour des patients spécifiques.

De nouveaux développements ont déclenché des hypothèses selon lesquelles il y aura au cours des prochaines années une certaine réorientation du traitement des patients présentant des défauts de la valve aortique. Dans un document de positionnement publié conjointement par la Société allemande de cardiologie (DGK) et la Société allemande de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (DGTHG), il existe un consensus sur le fait que ces nouvelles techniques peuvent être utilisées sur des patients qui présentent soit des contre-indications à la chirurgie conventionnelle, soit qui sont à haut risque de mortalité préopératoire, par ex. en raison de comorbidités graves (Figulla et al. 2009).

Comme l'expérience dans ce domaine est encore limitée et qu'aucun essai randomisé ni résultat à long terme n'est disponible, l'utilisation de nouvelles techniques d'implantation n'est donc pas recommandée chez les patients plus jeunes ou sans comorbidités (Figulla et al. 2009). Il est donc urgent que toute introduction de ce procédé médical innovant soit rigoureusement contrôlée selon des principes scientifiques. L'objectif du futur registre allemand des valves aortiques est d'évaluer les nouveaux traitements du point de vue des avantages et des risques par rapport à l'étalon-or de la chirurgie conventionnelle, en vue de compiler des critères d'indication fondés sur des preuves. Le registre permettra en outre pour la première fois une comparaison de différentes procédures opératoires, telles que la procédure de Ross, la procédure de David et divers implants valvulaires aortiques mécaniques ou biologiques.

2. Justification de la conception de l'étude Les essais randomisés dans des environnements contrôlés sont considérés comme la meilleure pratique scientifique pour vérifier l'efficacité d'une nouvelle méthode. L'inconvénient est que seule une petite partie des patients potentiels peut être incluse dans l'essai, et les résultats ne reflètent donc qu'une petite partie du monde réel. De plus, une conception d'étude randomisée n'est pas, pour des raisons éthiques, une approche acceptable pour toutes les questions, en particulier lorsqu'il existe des contre-indications pour une certaine branche de traitements et que le spectre des traitements doit être élargi. Néanmoins, les nouvelles procédures doivent être analysées de manière critique et scientifique si l'on veut déterminer avec précision le rapport bénéfice/risque. Les autorités sanitaires nationales demandent donc des données de registre en plus des essais contrôlés afin de vérifier la sécurité et l'efficacité des nouvelles procédures sur des populations de patients plus importantes.

3. Objectifs

1. Description de la structure, du processus et de la qualité des résultats pour les différentes techniques de thérapies valvulaires aortiques
2. Définition des critères d'indication (par exemple via des systèmes de notation)
3. Collecte d'informations sur la qualité et la sécurité des dispositifs médicaux spéciaux
4. Évaluation de la qualité des soins au niveau des centres participants en vue d'augmenter la qualité

5. Évaluation économique sanitaire des traitements appliqués

   4. Conception de l'étude Étude de registre prospective, contrôlée et multicentrique

   5. Critères d'inclusion

   Tous les patients consécutifs des hôpitaux participants présentant des malformations de la valve aortique qui ont reçu l'un des traitements suivants :

   1. remplacement chirurgical de la valve aortique,
   2. chirurgie de la valve aortique (procédure de Ross, procédure de David)
   3. implantation de valve aortique transvasculaire percutanée (rétrograde)
   4. implantation de valve aortique transapicale percutanée
   5. valvuloplastie de la valve aortique

   6. Variables de mesure

   • Résultats cliniques à court et à long terme (survie sans événement) après 30 jours, un an et après 3 et 5 ans

   • Indication pour les différentes procédures

   • Documentation du risque chirurgical et de la qualité de vie

   • Documentation des performances techniques et du succès de l'intervention, y compris les réinterventions
   • Documentation de la mortalité hospitalière et des complications graves non mortelles
   • Documentation des médicaments à la sortie / médicaments à long terme
   • Documentation des implants utilisés
   • Documentation de la durée du séjour à l'hôpital et de la réadaptation

   • Documentation de la mortalité et des complications graves non mortelles, réintervention, réhospitalisation, ainsi que des médicaments dans les 30 jours, un an et après 3 et 5 ans.

     7. Méthodes statistiques / plan d'évaluation Tous les paramètres collectés sont analysés de manière descriptive pour l'ensemble de la population étudiée pour chacune des thérapies incluses (voir : 5. Critères d'inclusion). La valeur absolue et le pourcentage des données de qualité sont rapportés. Pour les variables continues, la médiane et les quantités seront présentées. La survie sans événement sera visualisée à l'aide de graphiques de Kaplan-Meier. L'analyse descriptive des principales variables de mesure permet d'illustrer la qualité des différentes techniques de remplacement valvulaire aortique d'un point de vue structure, processus et résultat (objectif a.).

   Dans les différents types de thérapie, les prédicteurs de chirurgie/intervention sans complications, et donc aussi de mortalité, ainsi que d'amélioration de la qualité de vie seront déterminés par des modèles de régression. Les résultats de ces calculs permettront de dégager des critères d'indication des différentes techniques (objectif b.).

   Au sein des différentes techniques, des dispositifs médicaux alternatifs seront comparés en termes de mortalité et de qualité de vie. Les modèles de score de propension peuvent être utilisés à des fins d'ajustement (objectif c.).

   Tous les centres participants recevront une fois par an un rapport de référence dans lequel les patients du centre respectif seront comparés à ceux d'autres hôpitaux. Le rapport distinguera les différentes techniques de remplacement valvulaire aortique.

   En plus d'une comparaison descriptive, toutes les complications seront rapportées en fonction du risque pour chaque centre et analysées du point de vue de l'effet centre (objectif d.).

   Une comparaison ajustée des différents types de thérapies en termes de complications, de coût et de qualité de vie des patients par des méthodes statistiques ne sera entreprise que lorsque la population de patients des différentes techniques se chevauchera au moins partiellement en ce qui concerne les facteurs prédictifs de complications, de coûts et de qualité de vie. Ceci doit être examiné lors de l'élaboration du premier rapport.

   Les données suivantes seront nécessaires pour l'évaluation d'un point de vue santé-économie (objectif e.):

   Données démographiques, précisions sur l'intervention, complications dans le cadre de l'intervention, paramètres de résultats cliniques, qualité de vie (sur la base d'un questionnaire standardisé), médication, consultation des médecins généralistes et spécialistes, hospitalisation, mesures de rééducation, dépendance à long terme les soins (niveau de soins), l'emploi ainsi que l'incapacité de travail et la réduction de la capacité de gain.

   Un prix pour la consommation des ressources sera déterminé après la collecte des données. Cela permettra d'attribuer une valeur monétaire à la consommation de ressources et au calcul des dépenses encourues. Dans ce contexte, il peut être nécessaire d'intégrer un facteur temps dans la consommation sous la forme d'un ajustement des coûts en fonction de l'inflation, spécifique au pays et au secteur, par rapport à une année de référence.

   Ceci offre la possibilité d'analyser les coûts au regard des procédures choisies (voir : 5. Critères d'inclusion). Il est en outre prévu de mener une analyse coût-efficacité en étroite collaboration avec des experts cliniques, dans laquelle les coûts des procédures seront comparés aux effets cliniques obtenus dans un rapport coût-efficacité (ICER). De plus, une analyse coût-utilité sera effectuée dans la mesure du possible. Les coûts des différents traitements seront ainsi fixés par rapport à ce que l'on appelle les années de vie ajustées sur la qualité (QALY), un critère combiné composé de la qualité de vie et de la durée de vie. L'enquête sur la qualité de vie au moyen d'un questionnaire structuré permet de présenter la qualité de vie dans un indice.

   L'objectif de la recherche d'accompagnement en économie de la santé est donc de fournir une comparaison des alternatives thérapeutiques contrôlées du point de vue de l'efficacité clinique et économique.

   Il convient de souligner qu'une approche différenciée doit être adoptée pour toute comparaison de groupes individuels en raison de l'absence de randomisation. L'appariement sera entrepris pour minimiser les biais de sélection. En raison de différences particulièrement élevées dans les collectifs de patients, la question de savoir s'il est possible d'appliquer ces méthodes aux données anticipées ne peut être résolue de manière concluante tant que les enregistrements de données n'ont pas été reçus.

   8. Modèle de données Le registre fournit une enquête complète. Le modèle de données est basé sur trois sources de données.

   1. Ensemble de données de la mesure externe de la performance selon le code social allemand (§ 137 SGB V) : L'ensemble fournit des données sur les processus pré-, intra- et postopératoires pendant l'hospitalisation au moment de la chirurgie.

   2. Ensemble de données d'enregistrement : enquête supplémentaire sur Internet, par ex. critères d'indication spécifiques et indication des dispositifs médicaux usagés 3. Suivi : Enquête de suivi à 30 jours, 1, 3 et 5 ans par le centre d'enregistrement.

   La collecte complète des données est basée sur le consentement des patients de tous les hôpitaux effectuant des procédures chirurgicales et des procédures de valve aortique assistées par cathéter. Du point de vue de la réglementation sur la protection des données, il s'agit du moyen le plus sûr et le plus pratique d'obtenir des données longitudinales. L'exhaustivité de la collecte des données sera testée avec un outil électronique analysant les données de remboursement. Le contrôle de la validité des données est effectué par un contrôle de plausibilité en plusieurs étapes et un recoupement des données sur un échantillon tiré au hasard (audit).

   9. Période de collecte des données La phase de recrutement des patients débute le 5 juillet 2010 et se termine sur décision du Conseil d'administration. Les suivis ont lieu 30 jours, 1 an, 3 et 5 ans après l'intervention valvulaire aortique. Des efforts seront faits pour réaliser un suivi centralisé, mais celui-ci ne pourra être effectué que si le consentement écrit du patient a été obtenu et que l'hôpital s'engage à exporter les données vers le centre d'enregistrement.

   10. Gestion des données L'adresse du patient nécessaire au suivi par téléphone sera conservée séparément des données médicales du patient. Seules les personnes en charge du suivi téléphonique auront accès à l'adresse du patient. Seules les données médicales anonymisées des patients seront utilisées à des fins d'analyse statistique. Les données personnelles seront anonymisées immédiatement après la fermeture de la base de données et seront supprimées après la dernière analyse scientifique.

   Pour la transmission des données d'assurance qualité conformément au § 137 du livre cinq du Code social au registre, un outil sera mis à la disposition des centres participants. A cet effet, le centre participant devra effectuer un "export BQS interne". Le fichier généré par l'exportation interne BQS comprend toutes les caractéristiques d'identification par lesquelles une combinaison des ensembles de données conformément au § 137 du livre cinq du Code social et les ensembles de données de la feuille électronique est possible.

   Cela garantira que seules les données recevant le consentement écrit du patient seront transmises au registre.

   11. Rapports de référence Au cours de la période de fonctionnement de routine du registre, tous les hôpitaux participants recevront des rapports de référence au moins une fois par an. Les rapports seront réalisés individuellement pour chaque hôpital et compareront les données de l'hôpital respectif avec les données de tous les autres hôpitaux. Les données recueillies seront analysées en fonction des caractéristiques, de la thérapie et de l'évolution clinique des patients inclus. Ce système de référence permet une assurance qualité interne pour les hôpitaux participants.

   12. Organisations de soutien et financement Le registre est soutenu par un Conseil d'administration composé de membres des deux associations concernées et de divers experts sans droit de vote. Tous les membres doivent divulguer d'éventuels conflits d'intérêts. Le Directoire s'appuie également sur le Comité de Pilotage, qui a un rôle consultatif et auquel sont conviés des représentants des industriels promoteurs, des compagnies d'assurance, des experts en économie de la santé et des représentants des instances politiques.

   L'organisation de soutien du registre est la société à but non lucratif GmbH Deutsches Aortenklappenregister (GARY), le détenteur officiel des données d'un point de vue juridique.

   13. Indépendance du Registre Une convention de financement avec les fabricants de dispositifs médicaux garantit l'indépendance totale du Conseil d'administration. Une clause de divulgation garantit que toutes les évaluations et publications sont menées uniquement selon des critères scientifiques. Cela empêche toute influence manipulatrice sur les publications ou la rétention de publications. Les sociétés concernées et l'Institut BQS sont de par leurs statuts des organes autonomes d'un point de vue professionnel et scientifique.