Duits aortaklepregister (GARY)

1. Onderzoeksdoelen

De toenemende prevalentie van ernstige aortaklepdefecten is een logisch gevolg van de stijgende levensverwachting (Lindroos et al. 1993). Chirurgische klepvervanging met extracorporale circulatie is jarenlang de gouden standaard geweest bij de behandeling van ernstige aortaklepaandoeningen. Elk jaar ondergaan ongeveer 12.000 patiënten in Duitsland een geïsoleerde aortaklepoperatie (Gummert et al. 2009). Er zijn onlangs verschillende alternatieven voor gevestigde procedures naar voren gekomen:

• V-TAVI, vasculaire transcatheter aortaklepimplantatie en
• A-TAVI, apicale transkatheter aortaklepimplantatie (Cribier et al. 2002, Walther et al. 2008, Webb et al. 2007, Himbert et al. 2008, Walther et al. 2007).

Sinds enige tijd wordt percutane ballonvalvuloplastiek (Sack et al. 2008) gebruikt als palliatieve maatregel voor specifieke patiënten.

Nieuwe ontwikkelingen hebben geleid tot de veronderstelling dat er de komende jaren een zekere heroriëntatie zal plaatsvinden in de behandeling van patiënten met aortaklepdefecten. In een positioneringsdocument dat gezamenlijk is gepubliceerd door de Duitse Cardiac Society (DGK) en de Duitse Vereniging voor Thoracale en Cardiovasculaire Chirurgie (DGTHG), bestaat er consensus dat deze nieuwe technieken kunnen worden gebruikt bij patiënten die contra-indicaties hebben tegen conventionele chirurgie of die met een hoog risico op preoperatieve mortaliteit, b.v. vanwege ernstige comorbiditeiten (Figulla et al. 2009).

Aangezien er op dit gebied nog maar beperkte ervaring is en er geen gerandomiseerde trials en langetermijnresultaten beschikbaar zijn, wordt het gebruik van nieuwe implantatietechnieken daarom niet aanbevolen bij jongere patiënten of patiënten zonder comorbiditeit (Figulla et al. 2009). Het is dan ook dringend noodzakelijk dat elke introductie van deze innovatieve medische procedure strikt wordt gecontroleerd volgens wetenschappelijke principes. Het doel van het geplande Duitse aortaklepregister is om de nieuwe behandelingen te evalueren vanuit het oogpunt van voordelen en risico's met betrekking tot de gouden standaard van conventionele chirurgie, met het oog op het opstellen van evidence-based indicatiecriteria. Het register zal bovendien voor het eerst een vergelijking mogelijk maken tussen verschillende operatieve ingrepen, zoals de Ross-procedure, de David-procedure en verschillende mechanische of biologische aortaklepimplantaten.

2. Grondgedachte van de onderzoeksopzet Gerandomiseerde onderzoeken in gecontroleerde omgevingen worden beschouwd als de beste wetenschappelijke praktijk om de werkzaamheid van een nieuwe methode te verifiëren. Het nadeel is dat slechts een klein deel van de potentiële patiënten in de studie kan worden opgenomen en dat de resultaten dus slechts een klein deel van de werkelijkheid weerspiegelen. Bovendien is een gerandomiseerde onderzoeksopzet om ethische redenen geen aanvaardbare benadering van alle vragen, vooral wanneer er contra-indicaties bestaan ​​voor een bepaalde tak van behandelingen en het spectrum van behandelingen moet worden uitgebreid. Desalniettemin moeten nieuwe procedures kritisch en wetenschappelijk worden geanalyseerd om de risico-batenverhouding nauwkeurig te kunnen bepalen. Nationale gezondheidsautoriteiten vragen daarom naast gecontroleerde onderzoeken ook registergegevens om de veiligheid en werkzaamheid van nieuwe procedures bij grotere patiëntenpopulaties te verifiëren.

3. Doelstellingen

1. Beschrijving van structuur, proces en uitkomstkwaliteit voor de verschillende technieken van aortakleptherapieën
2. Definitie van indicatiecriteria (bijv. via scoresystemen)
3. Verzamelen van informatie over kwaliteit en veiligheid van speciale medische hulpmiddelen
4. Evaluatie van de zorgkwaliteit op het niveau van de deelnemende centra met het oog op kwaliteitsverhoging

5. Gezondheidseconomische evaluatie van de toegepaste behandelingen

   4. Onderzoeksopzet Prospectief, gecontroleerd, multicenter registeronderzoek

   5. Inclusiecriteria

   Alle opeenvolgende patiënten van deelnemende ziekenhuizen met aortaklepdefecten die een van de volgende therapieën hebben gekregen:

   1. chirurgische aortaklepvervanging,
   2. aortaklepoperatie (Ross-procedure, David-procedure)
   3. percutane transvasculaire (retrograde) aortaklepimplantatie
   4. percutane transapicale aortaklepimplantatie
   5. aortaklepklepplastiek

   6. Meetvariabelen

   • Klinische resultaten op korte en lange termijn (gebeurtenisvrije overleving) na 30 dagen, één jaar en na 3 en 5 jaar

   • Indicatie voor de verschillende procedures

   • Documentatie van chirurgische risico's en kwaliteit van leven

   • Documentatie van technische prestaties en het succes van de interventie, inclusief herinterventies
   • Documentatie van ziekenhuissterfte en niet-fatale ernstige complicaties
   • Documentatie medicatie bij ontslag / langdurige medicatie
   • Documentatie van gebruikte implantaten
   • Documentatie van de duur van het ziekenhuisverblijf en de revalidatie

   • Documentatie van mortaliteit en niet-fatale ernstige complicaties, herinterventie, heropname, evenals medicatie binnen 30 dagen, één jaar en na 3 en 5 jaar.

     7. Statistische methoden / evaluatieplan Alle verzamelde parameters worden beschrijvend geanalyseerd voor de volledige onderzoekspopulatie voor elk van de opgenomen therapieën (zie: 5. Inclusiecriteria). De absolute waarde en het percentage van de kwaliteitsgegevens worden gerapporteerd. Voor continue variabelen worden mediaan en hoeveelheden gepresenteerd. Gebeurtenisvrije overleving zal worden gevisualiseerd door middel van Kaplan-Meier-grafieken. De beschrijvende analyse van de belangrijkste meetvariabelen helpt om de kwaliteit van de verschillende technieken van aortaklepvervanging te illustreren vanuit het oogpunt van structuur, proces en resultaat (doel a.).

   Binnen de verschillende therapievormen zullen voorspellers voor operatie/interventie zonder complicaties, en dus ook sterfte, evenals verbetering van de kwaliteit van leven worden vastgesteld door middel van regressiemodellen. De resultaten van deze berekeningen zullen gebruikt worden om criteria op te sporen voor het aangeven van de verschillende technieken (doelstelling b.).

   Binnen de verschillende technieken worden alternatieve medische hulpmiddelen vergeleken op sterfte en kwaliteit van leven. Propensity-score modellen kunnen worden gebruikt voor bijsturingsdoeleinden (doel c.).

   Alle deelnemende centra krijgen één keer per jaar een benchmarkrapport waarin de patiënten van het betreffende centrum worden vergeleken met die van andere ziekenhuizen. In het rapport wordt onderscheid gemaakt tussen de verschillende technieken van aortaklepvervanging.

   Naast een beschrijvende vergelijking worden alle complicaties risicogecorrigeerd per centrum gerapporteerd en geanalyseerd vanuit het oogpunt van het centrumgerelateerd effect (doel d.).

   Een aangepaste vergelijking van verschillende soorten therapieën met betrekking tot complicaties, kosten en kwaliteit van leven van patiënten door middel van statistische methoden zal pas plaatsvinden als de patiëntenpopulatie van de verschillende technieken elkaar ten minste gedeeltelijk overlappen wat betreft voorspellers voor complicaties, kosten en kwaliteit van het leven. Dit zal worden onderzocht tijdens de ontwikkeling van het eerste rapport.

   De volgende gegevens zijn nodig voor evaluatie vanuit gezondheidseconomisch oogpunt (doel e.):

   Demografische gegevens, gegevens over interventie, complicaties in het kader van de interventie, klinische uitkomstparameters, kwaliteit van leven (op basis van een gestandaardiseerde vragenlijst), medicatie, raadpleging van huisartsen en specialisten, ziekenhuisopname, revalidatiemaatregelen, afhankelijkheid van langdurige zorg (zorgniveau), zowel werk als arbeidsongeschiktheid en vermindering van het verdienvermogen.

   Nadat de gegevens zijn verzameld, wordt een prijs voor het verbruik van hulpbronnen bepaald. Hierdoor kan een geldelijke waarde worden toegekend aan het verbruik van hulpbronnen en de berekening van de gemaakte kosten. Hierbij kan het nodig zijn om een ​​tijdsfactor in de consumptie in te bouwen in de vorm van een landspecifieke en sectorspecifieke inflatiecorrectie van de kosten ten opzichte van een basisjaar.

   Dit biedt de mogelijkheid om kosten te analyseren met betrekking tot de gekozen procedures (zie: 5. Inclusiecriteria). Verder is het de bedoeling om in nauwe samenwerking met klinische experts een kosteneffectiviteitsanalyse uit te voeren, waarbij de kosten van de ingrepen worden afgezet tegen de behaalde klinische effecten in een kosteneffectiviteitsrelatie (ICER). Daarnaast zal waar mogelijk een kostenutiliteitsanalyse worden uitgevoerd. De kosten van de verschillende behandelingen worden daarbij afgezet tegen zogenaamde quality-adjusted life years (QALY's), een gecombineerd eindpunt bestaande uit kwaliteit van leven en lengte van leven. De bevraging van de levenskwaliteit door middel van een gestructureerde vragenlijst maakt het mogelijk de levenskwaliteit in een index weer te geven.

   Het doel van het bijbehorende gezondheidseconomische onderzoek is dan ook een vergelijking te maken van gemonitorde therapiealternatieven vanuit het oogpunt van klinische en economische effectiviteit.

   Benadrukt moet worden dat een gedifferentieerde benadering moet worden gevolgd voor elke vergelijking van individuele groepen vanwege het ontbreken van randomisatie. Om selectiebias tot een minimum te beperken, zal er worden gematcht. Vanwege bijzonder grote verschillen in de patiëntencollectieven kan de vraag of het mogelijk is om deze methoden toe te passen op de verwachte data pas definitief worden beantwoord als de datarecords zijn ontvangen.

   8. Gegevensmodel Het register geeft een volledig overzicht. Het datamodel is gebaseerd op drie databronnen.

   1. Dataset van de externe prestatiemeting volgens de Duitse sociale code (§ 137 SGB V): De set levert gegevens over pre-, intra- en postoperatieve processen tijdens ziekenhuisopname op het moment van de operatie.

   2. Dataset registreren: aanvullende enquête via internet, b.v. specifieke indicatiecriteria en indicatie gebruikte medische hulpmiddelen 3. Opvolging: Inventarisatie van de opvolging na 30 dagen, 1, 3 en 5 jaar door het registratiecentrum.

   De volledige gegevensverzameling is gebaseerd op de toestemming van de patiënten van alle ziekenhuizen die chirurgische en katheterondersteunde aortaklepprocedures uitvoeren. Vanuit het oogpunt van regelgeving inzake gegevensbescherming is dit de veiligste en meest haalbare manier om longitudinale gegevens te verkrijgen. De volledigheid van de gegevensverzameling zal worden getest met een elektronische tool die de terugbetalingsgegevens analyseert. De bewaking van de validiteit van de gegevens wordt uitgevoerd door middel van een plausibiliteitscontrole in meerdere stappen en een kruiscontrole van gegevens op een willekeurig geselecteerde steekproef (audit).

   9. Periode van gegevensverzameling De fase van patiëntenwerving start op 5 juli 2010 en eindigt op besluit van het College van Bestuur. Follow-ups vinden plaats 30 dagen, 1 jaar, 3 en 5 jaar na de aortaklepprocedure. Gestreefd zal worden naar een centrale opvolging, maar dit kan alleen gebeuren als de patiënt schriftelijk toestemming heeft gekregen en het ziekenhuis akkoord gaat met de export van gegevens naar het registratiecentrum.

   10. Gegevensbeheer Het adres van de patiënt dat nodig is voor de telefonische opvolging wordt gescheiden gehouden van de medische gegevens van de patiënt. Alleen personen belast met de telefonische opvolging hebben toegang tot het adres van de patiënt. Alleen geanonimiseerde medische patiëntgegevens worden gebruikt voor statistische analyse. Persoonsgegevens worden direct na het sluiten van de database geanonimiseerd en na de laatste wetenschappelijke analyse verwijderd.

   Voor de gegevensoverdracht van de kwaliteitsborgingsgegevens volgens § 137 Sociaal Wetboek boek vijf naar het register wordt een tool ter beschikking gesteld aan de deelnemende centra. Hiervoor zal het deelnemende centrum een ​​"interne BQS-export" moeten uitvoeren. Het door internal-BQS-export gegenereerde bestand bevat alle identificatiekenmerken waardoor een combinatie van de datasets volgens § 137 Social Code boek vijf en de e-sheet datasets mogelijk is.

   Dit zorgt ervoor dat alleen gegevens waarvoor de schriftelijke toestemming van de patiënt is verkregen, naar het register worden verzonden.

   11. Benchmarkrapportages Tijdens de reguliere werking van het register zullen alle deelnemende ziekenhuizen minimaal eenmaal per jaar benchmarkrapportages ontvangen. De rapporten zullen voor elk ziekenhuis afzonderlijk worden uitgevoerd en de gegevens van het betreffende ziekenhuis worden vergeleken met gegevens van alle andere ziekenhuizen. De verzamelde gegevens zullen worden geanalyseerd met betrekking tot kenmerken, therapie en klinische vooruitgang van de geïncludeerde patiënten. Dit benchmarksysteem maakt interne kwaliteitsborging voor de deelnemende ziekenhuizen mogelijk.

   12. Ondersteunende organisaties en financiering Het register wordt ondersteund door een College van Bestuur bestaande uit leden van de twee betrokken verenigingen en diverse deskundigen zonder stemrecht. Alle leden moeten mogelijke belangenconflicten melden. De raad van bestuur wordt ook ondersteund door de stuurgroep, die een adviserende rol heeft en waarvoor vertegenwoordigers van de industriële sponsors, verzekeringsmaatschappijen, gezondheidseconomische deskundigen en vertegenwoordigers van politieke besluitvormende organen zijn uitgenodigd.

   De ondersteunende organisatie van het register is de vzw GmbH Deutsches Aortenklappenregister (GARY), de officiële houder van de gegevens vanuit juridisch oogpunt.

   13. Onafhankelijkheid register Een financieringsovereenkomst met de fabrikanten van medische hulpmiddelen zorgt voor volledige onafhankelijkheid van het College van Bestuur. Een openbaarmakingsbepaling garandeert dat alle evaluaties en publicaties uitsluitend volgens wetenschappelijke criteria worden uitgevoerd. Dit voorkomt manipulatieve beïnvloeding van publicaties of het achterhouden van publicaties. De betrokken verenigingen en het BQS Instituut zijn krachtens hun statuten zelfstandige organen op professioneel en wetenschappelijk vlak.