Tysk aortaklapregister (GARY)

1. Forskningsmål

Den stigende forekomst af alvorlige aortaklapdefekter er en følge af stigninger i forventet levetid (Lindroos et al. 1993). I mange år har kirurgisk klapudskiftning med ekstrakorporal cirkulation været guldstandarden i behandlingen af ​​alvorlige aortaklapsygdomme. Hvert år får omkring 12.000 patienter i Tyskland isoleret aortaklapoperation (Gummert et al. 2009). Flere alternativer til etablerede procedurer er for nylig dukket op:

• V-TAVI, vaskulær transkateter aortaklapimplantation og
• A-TAVI, apikal transkateter aortaklapimplantation (Cribier et al. 2002, Walther et al. 2008, Webb et al. 2007, Himbert et al. 2008, Walther et al. 2007).

I nogen tid har perkutan ballonvalvuloplastik (Sack et al. 2008) været brugt som en palliativ foranstaltning til specifikke patienter.

Ny udvikling har udløst antagelser om, at der over de kommende år vil ske en vis nyorientering til behandlingen af ​​patienter med aortaklapdefekter. I et positioneringspapir udgivet i fællesskab af German Cardiac Society (DGK) og German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery (DGTHG), er der enighed om, at disse nye teknikker kan bruges på patienter, som enten har kontraindikationer mod konventionel kirurgi, eller som er med høj risiko for præoperativ mortalitet, f.eks. på grund af svære følgesygdomme (Figulla et al. 2009).

Da der endnu kun er begrænset erfaring på dette område, og hverken randomiserede forsøg eller langtidsresultater er tilgængelige, anbefales brugen af ​​nye implantationsteknikker derfor ikke til yngre patienter eller patienter uden komorbiditet (Figulla et al. 2009). Der er derfor et presserende behov for, at enhver introduktion af denne innovative medicinske procedure overvåges strengt i overensstemmelse med videnskabelige principper. Målet med det planlagte Tysklands aortaklapregister er at evaluere de nye behandlinger ud fra fordele og risici i forhold til den gyldne standard for konventionel kirurgi med henblik på at udarbejde evidensbaserede indikationskriterier. Registret vil desuden for første gang muliggøre en sammenligning af forskellige operationsprocedurer, såsom Ross-procedure, David-procedure og forskellige mekaniske eller biologiske aortaklapimplantater.

2. Begrundelse for undersøgelsesdesignet Randomiserede forsøg i kontrollerede miljøer betragtes som bedste videnskabelige praksis til at verificere effektiviteten af ​​en ny metode. Ulempen er, at kun en lille del af potentielle patienter kan indgå i forsøget, og resultaterne afspejler derfor kun en lille del af den virkelige verden. Ydermere er et randomiseret studiedesign af etiske årsager ikke en acceptabel tilgang til alle spørgsmål, især når der er kontraindikationer for en bestemt gren af ​​behandlinger, og spektret af behandlinger skal udvides. Ikke desto mindre skal nye procedurer analyseres kritisk og videnskabeligt, hvis forholdet mellem risiko og fordele skal bestemmes nøjagtigt. Nationale sundhedsmyndigheder anmoder derfor om registerdata ud over kontrollerede forsøg for at verificere sikkerheden og effektiviteten af ​​nye procedurer på tværs af større patientpopulationer.

3. Mål

1. Beskrivelse af struktur, proces og resultatkvalitet for de forskellige teknikker til aortaklapterapier
2. Definition af indikationskriterier (f.eks. gennem scoringssystemer)
3. Indsamling af information om kvalitet og sikkerhed for særligt medicinsk udstyr
4. Evaluering af kvalitet i plejen på niveau med deltagende centre med henblik på at øge kvaliteten

5. Sundhedsøkonomisk evaluering af de anvendte behandlinger

   4. Undersøgelsesdesign Prospektiv, kontrolleret, multicenter registerundersøgelse

   5. Inklusionskriterier

   Alle på hinanden følgende patienter fra deltagende hospitaler med aortaklapdefekter, som har modtaget en af ​​følgende behandlinger:

   1. kirurgisk udskiftning af aortaklap,
   2. aortaklapkirurgi (Ross-procedure, David-procedure)
   3. perkutan transvaskulær (retrograd) aortaklapimplantation
   4. perkutan transapikal aortaklapimplantation
   5. aortaklapklapplastik

   6. Målevariabler

   • Kliniske kortsigtede og langsigtede resultater (hændelsesfri overlevelse) efter 30 dage, et år og efter 3 og 5 år

   • Indikation for de forskellige procedurer

   • Dokumentation af kirurgisk risiko og livskvalitet

   • Dokumentation af teknisk ydeevne og interventionens succes, herunder re-interventioner
   • Dokumentation for hospitalsdødelighed og ikke-dødelige alvorlige komplikationer
   • Dokumentation af medicin ved udskrivelse / langtidsmedicinering
   • Dokumentation af anvendte implantater
   • Dokumentation for liggetid og genoptræning

   • Dokumentation af dødelighed og ikke-dødelige alvorlige komplikationer, re-intervention, genindlæggelse, samt medicin inden for 30 dage, et år og efter 3 og 5 år.

     7. Statistiske metoder / evalueringsplan Alle indsamlede parametre analyseres deskriptivt for hele undersøgelsespopulationen for hver af de inkluderede terapier (se: 5. Inklusionskriterier). Den absolutte værdi og procentdelen af ​​kvalitetsdataene rapporteres. For kontinuerte variable vil median og mængder blive præsenteret. Begivenhedsfri overlevelse vil blive visualiseret gennem Kaplan-Meier-grafer. Den beskrivende analyse af hovedmålevariabler hjælper med at illustrere kvaliteten af ​​de forskellige teknikker til aortaklapudskiftning ud fra et struktur-, proces- og resultatsynspunkt (mål a.).

   Inden for de forskellige terapityper vil prædiktorer for operation/intervention uden komplikationer, og derfor også dødelighed, samt forbedring af livskvalitet blive konstateret gennem regressionsmodeller. Resultaterne af disse beregninger vil blive brugt til at påvise kriterier for angivelse af de forskellige teknikker (mål b.).

   Inden for de forskellige teknikker vil alternativt medicinsk udstyr blive sammenlignet med hensyn til dødelighed og livskvalitet. Tilbøjelighed-score-modeller kan bruges til justeringsformål (mål c.).

   Alle deltagende centre vil én gang årligt modtage en benchmarkrapport, hvor patienterne på det respektive center sammenlignes med patienterne på andre hospitaler. Rapporten vil skelne mellem de forskellige teknikker til udskiftning af aortaklap.

   Alle komplikationer vil foruden en beskrivende sammenligning blive rapporteret risikojusteret for hvert center og analyseret ud fra den centerrelaterede effekt (mål d.).

   En justeret sammenligning af forskellige typer behandlinger med hensyn til komplikationer, omkostninger og patienters livskvalitet gennem statistiske metoder vil ikke blive foretaget, før patientpopulationen af ​​de forskellige teknikker overlapper hinanden i det mindste delvist med hensyn til prædiktorer for komplikationer, omkostninger og livskvalitet. Dette skal undersøges under udviklingen af ​​den første rapport.

   Følgende data vil være nødvendige for evaluering fra et sundhedsøkonomisk synspunkt (mål e.):

   Demografiske data, detaljer vedrørende intervention, komplikationer i forbindelse med interventionen, kliniske udfaldsparametre, livskvalitet (på grundlag af et standardiseret spørgeskema), medicinering, konsultation af praktiserende læger og speciallæger, hospitalsindlæggelse, rehabiliteringstiltag, afhængighed af langvarig omsorg (plejeniveau), beskæftigelse samt uarbejdsdygtighed og nedsættelse af erhvervsevnen.

   En pris for forbruget af ressourcer vil blive fastsat efter dataindsamlingen. Dette vil gøre det muligt at sætte en pengeværdi på forbrug af ressourcer og beregning af de afholdte udgifter. Det kan i denne sammenhæng være nødvendigt at inddrage en tidsfaktor i forbruget i form af en lande- og sektorspecifik inflationsregulering af omkostningerne i forhold til et basisår.

   Dette giver mulighed for at analysere omkostninger i forhold til de valgte procedurer (se: 5. Inklusionskriterier). Det planlægges endvidere at gennemføre en cost-effectiveness-analyse i tæt samarbejde med kliniske eksperter, hvor omkostningerne ved procedurerne vil blive sat op mod kliniske effekter opnået i en cost-effectiveness relation (ICER). Derudover vil der blive gennemført en cost-utility-analyse, hvor det er muligt. Omkostningerne ved de forskellige behandlinger vil derved blive sat i forhold til såkaldte kvalitetsjusterede leveår (QALYs), et kombineret endepunkt bestående af livskvalitet og levetid. Undersøgelsen af ​​livskvalitet gennem et struktureret spørgeskema gør det muligt at præsentere livskvalitet i et indeks.

   Målet med den ledsagende sundhedsøkonomiske forskning er derfor at give en sammenligning af overvågede terapialternativer ud fra et synspunkt om klinisk og økonomisk effektivitet.

   Det skal understreges, at der skal tages en differentieret tilgang til enhver sammenligning af individuelle grupper på grund af fraværet af randomisering. Matching vil blive foretaget for at minimere udvælgelsesbias. På grund af særligt store forskelle i patientkollektiverne kan spørgsmålet om, hvorvidt det er muligt at anvende disse metoder på de forventede data, først besvares endeligt, før datajournalerne er modtaget.

   8. Datamodel Registret giver en komplet undersøgelse. Datamodellen er baseret på tre datakilder.

   1. Datasæt for den eksterne præstationsmåling i henhold til den tyske sociallov (§ 137 SGB V): Sættet giver data om præ-, intra- og postoperative processer under indlæggelse på operationstidspunktet.

   2. Registerdatasæt: Yderligere internetbaseret undersøgelse, f.eks. specifikke indikationskriterier og indikation for brugt medicinsk udstyr 3. Opfølgning: Kortlægning af opfølgning efter 30 dage, 1, 3 og 5 år af registercentret.

   Den komplette dataindsamling er baseret på samtykke fra patienter fra alle hospitaler, der udfører kirurgiske og kateterstøttede aortaklapprocedurer. Ud fra et databeskyttelsesforskrifters synspunkt er dette den sikreste og mest gennemførlige måde at opnå longitudinelle data på. Fuldstændigheden af ​​dataindsamlingen vil blive testet med et elektronisk værktøj, der analyserer refusionsdata. Overvågning af datavaliditet udføres ved en flertrins plausibilitetskontrol og en datakrydstjek på en tilfældigt udvalgt stikprøve (audit).

   9. Dataindsamlingsperiode Fasen med patientrekruttering starter den 5. juli 2010 og slutter efter direktionens beslutning. Opfølgninger finder sted 30 dage, 1 år, 3 og 5 år efter aortaklapproceduren. Der vil blive tilstræbt en central opfølgning, men dette kan kun ske, hvis patientens skriftlige samtykke er indhentet, og sygehuset indvilliger i at eksportere data til registercentralen.

   10. Datahåndtering Adressen på patienten, der er nødvendig for opfølgning via telefon, vil blive holdt adskilt fra patientens medicinske data. Kun personer, der står for telefonopfølgning, vil have adgang til patientens adresse. Kun anonymiserede medicinske patientdata vil blive brugt til statistisk analyse. Personoplysninger vil blive anonymiseret umiddelbart efter at databasen lukkes og slettes efter sidste videnskabelige analyse.

   Til dataoverførsel af kvalitetssikringsdata i henhold til § 137 Sociallovbog fem til registret, stilles et værktøj til rådighed for de deltagende centre. Til dette formål vil det deltagende center skulle gennemføre en "intern BQS-eksport". Filen genereret af intern-BQS-eksport indeholder alle identifikationsegenskaber, hvorved en kombination af datasættene i henhold til § 137 Social Code bog fem og e-sheet datasæt er mulig.

   Dette vil sikre, at kun data, der modtager skriftligt samtykke fra patienten, vil blive overført til registret.

   11. Benchmark-rapporter I løbet af den rutinemæssige drift af registeret vil alle deltagende sygehuse modtage benchmark-rapporter mindst én gang om året. Rapporterne vil blive udført individuelt for hvert hospital og sammenligne data fra det respektive hospital med data fra alle andre hospitaler. De indsamlede data vil blive analyseret med hensyn til karakteristika, terapi og kliniske fremskridt for de inkluderede patienter. Dette benchmarksystem muliggør intern kvalitetssikring for de deltagende sygehuse.

   12. Støtteorganisationer og finansiering Registret understøttes af en direktion bestående af medlemmer af de to involverede foreninger og forskellige eksperter uden stemmeret. Alle medlemmer skal oplyse om mulige interessekonflikter. Direktionen har også støtte fra styregruppen, som har en rådgiverrolle, og hvortil repræsentanter for industrisponsorer, forsikringsselskaber, sundhedsøkonomiske eksperter og repræsentanter for politiske beslutningsorganer inviteres.

   Den støttende organisation af registret er non-profit GmbH Deutsches Aortenklappenregister (GARY), den officielle indehaver af data fra et juridisk synspunkt.

   13. Registerets uafhængighed En finansieringsaftale med producenterne af medicinsk udstyr sikrer fuld uafhængighed af direktionen. En oplysningsbestemmelse garanterer, at alle evalueringer og publikationer udelukkende udføres efter videnskabelige kriterier. Dette forhindrer enhver manipulerende indflydelse på publikationer eller tilbageholdelse af publikationer. De involverede selskaber og BQS Instituttet er i kraft af deres vedtægter selvstændige organer fra et fagligt og videnskabeligt synspunkt.