Registro tedesco della valvola aortica (GARY)

1. Obiettivi della ricerca

La crescente prevalenza di gravi difetti della valvola aortica è un corollario dell'aumento dell'aspettativa di vita (Lindroos et al. 1993). Per molti anni, la sostituzione chirurgica della valvola con circolazione extracorporea è stata il gold standard nel trattamento delle gravi malattie della valvola aortica. Ogni anno, circa 12.000 pazienti in Germania vengono sottoposti a chirurgia isolata della valvola aortica (Gummert et al. 2009). Recentemente sono emerse diverse alternative alle procedure consolidate:

• V-TAVI, impianto di valvola aortica transcatetere vascolare e
• A-TAVI, impianto di valvola aortica transcatetere apicale (Cribier et al. 2002, Walther et al. 2008, Webb et al. 2007, Himbert et al. 2008, Walther et al. 2007).

Per qualche tempo, la valvuloplastica percutanea con palloncino (Sack et al. 2008) è stata utilizzata come misura palliativa per pazienti specifici.

Nuovi sviluppi hanno fatto supporre che nei prossimi anni ci sarà un certo riorientamento al trattamento dei pazienti con difetti della valvola aortica. In un documento di posizionamento pubblicato congiuntamente dalla German Cardiac Society (DGK) e dalla German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery (DGTHG), c'è un consenso sul fatto che queste nuove tecniche possano essere utilizzate su pazienti che hanno controindicazioni contro la chirurgia convenzionale o che sono ad alto rischio di mortalità preoperatoria, ad es. a causa di gravi comorbilità (Figulla et al. 2009).

Poiché l'esperienza in questo campo è ancora limitata e non sono disponibili né studi randomizzati né risultati a lungo termine, l'uso di nuove tecniche di impianto non è pertanto raccomandato per i pazienti più giovani o per i pazienti senza comorbidità (Figulla et al. 2009). Vi è quindi un'urgente necessità che qualsiasi introduzione di questa innovativa procedura medica sia strettamente monitorata secondo principi scientifici. L'obiettivo del previsto registro tedesco della valvola aortica è quello di valutare i nuovi trattamenti dal punto di vista dei benefici e dei rischi rispetto al gold standard della chirurgia convenzionale, al fine di compilare criteri di indicazione basati sull'evidenza. Il registro consentirà inoltre per la prima volta un confronto tra diverse procedure operative, come la procedura di Ross, la procedura di David e vari impianti valvolari aortici meccanici o biologici.

2. Razionale del disegno dello studio Gli studi randomizzati in ambienti controllati sono considerati la migliore pratica scientifica per verificare l'efficacia di un nuovo metodo. Lo svantaggio è che solo una piccola parte dei potenziali pazienti può essere inclusa nella sperimentazione, e quindi i risultati riflettono solo una piccola parte del mondo reale. Inoltre, un disegno di studio randomizzato non è per ragioni etiche un approccio accettabile a tutte le domande, specialmente quando esistono controindicazioni per un certo ramo di trattamenti e lo spettro dei trattamenti deve essere ampliato. Tuttavia, le nuove procedure devono essere analizzate criticamente e scientificamente se si vuole determinare con precisione il rapporto rischio-beneficio. Le autorità sanitarie nazionali richiedono pertanto dati di registro oltre a studi controllati al fine di verificare la sicurezza e l'efficacia delle nuove procedure su popolazioni di pazienti più ampie.

3. Obiettivi

1. Descrizione della struttura, del processo e della qualità dei risultati per le varie tecniche di terapia della valvola aortica
2. Definizione dei criteri di indicazione (es. attraverso sistemi di scoring)
3. Raccolta di informazioni sulla qualità e sicurezza dei dispositivi medici speciali
4. Valutazione della qualità dell'assistenza a livello dei centri partecipanti al fine di aumentare la qualità

5. Valutazione economico sanitaria dei trattamenti applicati

   4. Disegno dello studio Studio di registro prospettico, controllato, multicentrico

   5. Criteri di inclusione

   Tutti i pazienti consecutivi degli ospedali partecipanti con difetti della valvola aortica che hanno ricevuto una delle seguenti terapie:

   1. sostituzione chirurgica della valvola aortica,
   2. chirurgia della valvola aortica (procedura di Ross, procedura di David)
   3. impianto di valvola aortica transvascolare percutanea (retrograda).
   4. impianto di valvola aortica transapicale percutanea
   5. Valvuloplastica della valvola aortica

   6. Variabili di misura

   • Risultati clinici a breve e lungo termine (sopravvivenza libera da eventi) dopo 30 giorni, un anno e dopo 3 e 5 anni

   • Indicazione per le varie procedure

   • Documentazione del rischio chirurgico e della qualità della vita

   • Documentazione delle prestazioni tecniche e del successo dell'intervento, compresi i reinterventi
   • Documentazione della mortalità intraospedaliera e delle complicanze gravi non fatali
   • Documentazione dei farmaci alla dimissione / farmaci a lungo termine
   • Documentazione degli impianti utilizzati
   • Documentazione di degenza ospedaliera e riabilitazione

   • Documentazione di mortalità e complicanze gravi non fatali, reintervento, riospedalizzazione, nonché farmaci entro 30 giorni, un anno e dopo 3 e 5 anni.

     7. Metodi statistici / piano di valutazione Tutti i parametri raccolti vengono analizzati in modo descrittivo per l'intera popolazione dello studio per ciascuna delle terapie incluse (vedere: 5. Criteri di inclusione). Vengono riportati il ​​valore assoluto e la percentuale dei dati di qualità. Per le variabili continue saranno presentate la mediana e le quantità. La sopravvivenza libera da eventi sarà visualizzata attraverso grafici di Kaplan-Meier. L'analisi descrittiva delle principali variabili di misura aiuta ad illustrare la qualità delle varie tecniche di sostituzione valvolare aortica dal punto di vista della struttura, del processo e dell'esito (obiettivo a.).

   All'interno delle diverse tipologie di terapia, attraverso modelli di regressione verranno accertati i predittori di intervento chirurgico/intervento senza complicanze, e quindi anche di mortalità, nonché di miglioramento della qualità della vita. I risultati di questi calcoli saranno utilizzati per individuare i criteri di indicazione delle diverse tecniche (obiettivo b.).

   All'interno delle varie tecniche verranno messi a confronto dispositivi medici alternativi rispetto alla mortalità e alla qualità della vita. I modelli di propensity-score possono essere utilizzati per scopi di aggiustamento (obiettivo c.).

   Tutti i centri partecipanti riceveranno una relazione di riferimento una volta all'anno in cui i pazienti del rispettivo centro saranno confrontati con quelli di altri ospedali. La relazione distinguerà tra le varie tecniche di sostituzione della valvola aortica.

   Oltre a un confronto descrittivo, tutte le complicanze saranno riportate aggiustate per il rischio per ciascun centro e analizzate dal punto di vista dell'effetto centro-correlato (obiettivo d.).

   Un confronto adeguato di diversi tipi di terapie rispetto a complicanze, costi e qualità della vita dei pazienti attraverso metodi statistici non sarà intrapreso fino a quando la popolazione di pazienti delle varie tecniche non si sovrapporrà almeno parzialmente per quanto riguarda i predittori di complicanze, costi e qualità della vita. Questo deve essere esaminato durante lo sviluppo del primo rapporto.

   I seguenti dati saranno necessari per la valutazione dal punto di vista economico-sanitario (obiettivo e.):

   Dati demografici, dettagli sull'intervento, complicazioni nel contesto dell'intervento, parametri di esito clinico, qualità della vita (sulla base di un questionario standardizzato), farmaci, consulenza di medici generici e specialisti, ricovero, misure riabilitative, dipendenza da lungo termine assistenza (livello di assistenza), occupazione nonché incapacità al lavoro e riduzione della capacità di guadagno.

   Dopo la raccolta dei dati verrà determinato un prezzo per il consumo delle risorse. Ciò consentirà di attribuire un valore monetario al consumo di risorse e al calcolo delle spese sostenute. In questo contesto può essere necessario incorporare un fattore temporale nel consumo sotto forma di un adeguamento all'inflazione specifico per paese e per settore dei costi in relazione a un anno base.

   Ciò offre la possibilità di analizzare i costi in relazione alle procedure scelte (vedi: 5. Criteri di inclusione). Si prevede inoltre di condurre un'analisi costo-efficacia in stretta collaborazione con esperti clinici, in cui i costi delle procedure saranno confrontati con gli effetti clinici ottenuti in una relazione costo-efficacia (ICER). Inoltre, ove possibile, sarà condotta un'analisi costi-utilità. I costi dei vari trattamenti saranno quindi fissati in relazione ai cosiddetti anni di vita aggiustati per la qualità (QALY), un endpoint combinato costituito dalla qualità della vita e dalla durata della vita. L'indagine sulla qualità della vita attraverso un questionario strutturato permette di presentare la qualità della vita in un indice.

   L'obiettivo della ricerca economica sanitaria di accompagnamento è quindi quello di fornire un confronto tra le alternative terapeutiche monitorate dal punto di vista dell'efficacia clinica ed economica.

   Va sottolineato che deve essere adottato un approccio differenziato per qualsiasi confronto di singoli gruppi a causa dell'assenza di randomizzazione. La corrispondenza sarà intrapresa per ridurre al minimo il bias di selezione. A causa di differenze particolarmente elevate nei collettivi di pazienti, la questione se sia possibile applicare questi metodi ai dati previsti non può essere risolta in modo definitivo fino a quando non sono stati ricevuti i record di dati.

   8. Modello dei dati Il registro fornisce un'indagine completa. Il modello di dati si basa su tre fonti di dati.

   1. Set di dati della misurazione esterna delle prestazioni secondo il codice sociale tedesco (§ 137 SGB V): il set fornisce dati sui processi pre, intra e postoperatori durante il ricovero al momento dell'intervento.

   2. Set di dati registrati: ulteriore sondaggio basato su Internet, ad es. criteri specifici di indicazione e indicazione per dispositivi medici usati 3. Follow-up: Indagine di follow-up dopo 30 giorni, 1, 3 e 5 anni da parte del centro di registrazione.

   La raccolta completa dei dati si basa sul consenso dei pazienti di tutti gli ospedali che eseguono procedure chirurgiche e cateterizzate sulla valvola aortica. Dal punto di vista delle norme sulla protezione dei dati, questo è il modo più sicuro e fattibile per ottenere dati longitudinali. La completezza della raccolta dei dati sarà testata con uno strumento elettronico che analizza i dati sui rimborsi. Il monitoraggio della validità dei dati è effettuato mediante un controllo di plausibilità in più fasi e un controllo incrociato dei dati su un campione selezionato a caso (audit).

   9. Periodo di raccolta dei dati La fase di reclutamento dei pazienti inizia il 5 luglio 2010 e termina secondo quanto deliberato dal Consiglio Direttivo. I follow-up si svolgono 30 giorni, 1 anno, 3 e 5 anni dopo la procedura della valvola aortica. Saranno compiuti sforzi per ottenere un follow-up centrale, ma questo può essere condotto solo se è stato ottenuto il consenso scritto del paziente e l'ospedale accetta di esportare i dati al centro di registrazione.

   10. Gestione dei dati L'indirizzo del paziente necessario per il follow-up telefonico sarà tenuto separato dai dati medici del paziente. Solo le persone incaricate del follow-up telefonico avranno accesso all'indirizzo del paziente. Solo i dati medici anonimi dei pazienti saranno utilizzati per l'analisi statistica. I dati personali saranno resi anonimi immediatamente dopo la chiusura del database e saranno cancellati dopo l'ultima analisi scientifica.

   Per la trasmissione dei dati di garanzia della qualità ai sensi del § 137 Codice sociale libro quinto al registro, sarà messo a disposizione dei centri partecipanti uno strumento. A tal fine, il centro partecipante dovrà condurre una "esportazione BQS interna". Il file generato da internal-BQS-export include tutte le caratteristiche di identificazione grazie alle quali è possibile una combinazione dei set di dati ai sensi del § 137 Codice sociale libro cinque e dei set di dati del foglio elettronico.

   Ciò garantirà che solo i dati che ricevono il consenso scritto del paziente saranno trasmessi al registro.

   11. Rapporti di riferimento Durante il periodo di funzionamento di routine del registro, tutti gli ospedali partecipanti riceveranno rapporti di riferimento almeno una volta all'anno. I rapporti saranno condotti individualmente per ciascun ospedale e confronteranno i dati del rispettivo ospedale con i dati di tutti gli altri ospedali. I dati raccolti saranno analizzati rispetto alle caratteristiche, alla terapia e al progresso clinico dei pazienti inclusi. Questo sistema di benchmark consente l'assicurazione interna della qualità per gli ospedali partecipanti.

   12. Enti di sostegno e finanziamento Il registro è assistito da un Comitato Esecutivo composto dai membri delle due associazioni coinvolte e da vari esperti senza diritto di voto. Tutti i membri devono segnalare possibili conflitti di interesse. Il Consiglio Direttivo si avvale anche del supporto del Comitato Direttivo, che ha un ruolo consultivo e al quale sono invitati rappresentanti degli sponsor industriali, delle compagnie assicurative, esperti di economia sanitaria e rappresentanti degli organi decisionali politici.

   L'organizzazione di supporto del registro è la GmbH Deutsches Aortenklappenregister (GARY) senza scopo di lucro, detentrice ufficiale dei dati dal punto di vista legale.

   13. Indipendenza del registro Un accordo di finanziamento con i fabbricanti di dispositivi medici garantisce la piena indipendenza del comitato esecutivo. Una clausola di divulgazione garantisce che tutte le valutazioni e le pubblicazioni siano condotte esclusivamente secondo criteri scientifici. Ciò impedisce qualsiasi influenza manipolativa sulle pubblicazioni o il rifiuto delle pubblicazioni. Le società coinvolte e l'Istituto BQS sono per statuto organismi autonomi dal punto di vista professionale e scientifico.