Tysk aortaklaffregister (GARY)

1. Forskningsmål

Den økende forekomsten av alvorlige aortaklaffdefekter er en følge av økt levealder (Lindroos et al. 1993). I mange år har kirurgisk klaffeerstatning med ekstrakorporal sirkulasjon vært gullstandarden i behandlingen av alvorlige aortaklaffsykdommer. Hvert år får rundt 12 000 pasienter i Tyskland isolert aortaklaffoperasjon (Gummert et al. 2009). Flere alternativer til etablerte prosedyrer har nylig dukket opp:

• V-TAVI, vaskulær transkateter aortaklaffimplantasjon og
• A-TAVI, apikal transkateter aortaklaffimplantasjon (Cribier et al. 2002, Walther et al. 2008, Webb et al. 2007, Himbert et al. 2008, Walther et al. 2007).

I en tid har perkutan ballongklaffplastikk (Sack et al. 2008) vært brukt som et lindrende tiltak for spesifikke pasienter.

Ny utvikling har utløst antakelser om at det i løpet av de kommende årene vil skje en viss reorientering til behandling av pasienter med aortaklaffdefekter. I en posisjoneringsartikkel publisert i fellesskap av German Cardiac Society (DGK) og German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery (DGTHG), er det enighet om at disse nye teknikkene kan brukes på pasienter som enten har kontraindikasjoner mot konvensjonell kirurgi eller som er med høy risiko for preoperativ dødelighet, f.eks. på grunn av alvorlige komorbiditeter (Figulla et al. 2009).

Siden det foreløpig kun er begrenset erfaring på dette feltet og verken randomiserte studier eller langtidsresultater er tilgjengelig, anbefales derfor ikke bruk av nye implantasjonsteknikker for yngre pasienter eller pasienter uten komorbiditet (Figulla et al. 2009). Det er derfor et presserende behov for at enhver introduksjon av denne innovative medisinske prosedyren overvåkes strengt i henhold til vitenskapelige prinsipper. Målet med det planlagte aortaklaffregisteret i Tyskland er å evaluere de nye behandlingene med tanke på fordeler og risiko i forhold til gullstandarden for konvensjonell kirurgi, med sikte på å sammenstille evidensbaserte indikasjonskriterier. Registeret vil dessuten for første gang muliggjøre sammenligning av ulike operasjonsprosedyrer, som Ross-prosedyre, David-prosedyre og ulike mekaniske eller biologiske aortaklaffimplantater.

2. Begrunnelse for studiedesignet Randomiserte studier i kontrollerte miljøer anses som beste vitenskapelige praksis for å verifisere effekten av en ny metode. Ulempen er at bare en liten del av potensielle pasienter kan inkluderes i forsøket, og resultatene reflekterer derfor kun en liten del av den virkelige verden. Videre er et randomisert studiedesign av etiske årsaker ikke en akseptabel tilnærming til alle spørsmål, spesielt når det finnes kontraindikasjoner for en bestemt gren av behandlinger og spekteret av behandlinger skal utvides. Likevel må nye prosedyrer analyseres kritisk og vitenskapelig dersom forholdet mellom risiko og nytte skal kunne bestemmes nøyaktig. Nasjonale helsemyndigheter ber derfor om registerdata i tillegg til kontrollerte studier for å verifisere sikkerheten og effekten av nye prosedyrer på tvers av større pasientpopulasjoner.

3. Mål

1. Beskrivelse av struktur, prosess og resultatkvalitet for de ulike teknikkene for aortaklaffbehandlinger
2. Definisjon av indikasjonskriterier (f.eks. gjennom poengsystemer)
3. Innsamling av informasjon om kvalitet og sikkerhet for spesialmedisinsk utstyr
4. Evaluering av kvalitet i omsorgen på nivå med deltakende sentre med sikte på å øke kvaliteten

5. Helseøkonomisk evaluering av de anvendte behandlingene

   4. Studiedesign Prospektiv, kontrollert, multisenter registerstudie

   5. Inkluderingskriterier

   Alle påfølgende pasienter fra deltakende sykehus med aortaklaffdefekter som har mottatt en av følgende behandlinger:

   1. kirurgisk utskifting av aortaklaffen,
   2. aortaklaffkirurgi (Ross-prosedyre, David-prosedyre)
   3. perkutan transvaskulær (retrograd) aortaklaffimplantasjon
   4. perkutan transapikal aortaklaffimplantasjon
   5. aortaklaffklaffplastikk

   6. Målevariabler

   • Kliniske kortsiktige og langsiktige resultater (hendelsesfri overlevelse) etter 30 dager, ett år og etter 3 og 5 år

   • Indikasjon for de ulike prosedyrene

   • Dokumentasjon av kirurgisk risiko og livskvalitet

   • Dokumentasjon av teknisk ytelse og suksessen til intervensjonen, inkludert re-intervensjoner
   • Dokumentasjon av sykehusdødelighet og ikke-dødelige alvorlige komplikasjoner
   • Dokumentasjon av medisiner ved utskrivning / langtidsmedisinering
   • Dokumentasjon av implantater som er brukt
   • Dokumentasjon av liggetid i sykehus og rehabilitering

   • Dokumentasjon av dødelighet og ikke-dødelige alvorlige komplikasjoner, re-intervensjon, re-hospitalisering, samt medisinering innen 30 dager, ett år og etter 3 og 5 år.

     7. Statistiske metoder / evalueringsplan Alle innsamlede parametere analyseres deskriptivt for hele studiepopulasjonen for hver av de inkluderte terapiene (se: 5. Inklusjonskriterier). Den absolutte verdien og prosentandelen av kvalitetsdataene rapporteres. For kontinuerlige variabler vil median og mengder bli presentert. Begivenhetsfri overlevelse vil bli visualisert gjennom Kaplan-Meier-grafer. Den beskrivende analysen av hovedmålevariabler bidrar til å illustrere kvaliteten på de ulike teknikkene for aortaklafferstatning fra et struktur-, prosess- og resultatsynspunkt (mål a.).

   Innenfor de ulike terapitypene vil prediktorer for operasjon/intervensjon uten komplikasjoner, og derfor også dødelighet, samt bedring av livskvalitet bli konstatert gjennom regresjonsmodeller. Resultatene av disse beregningene vil bli brukt til å avdekke kriterier for å angi de ulike teknikkene (mål b.).

   Innenfor de ulike teknikkene vil alternativt medisinsk utstyr bli sammenlignet med hensyn til dødelighet og livskvalitet. Tilbøyelighet-score-modeller kan brukes for justeringsformål (mål c.).

   Alle deltakende sentre vil få en referanserapport én gang i året der pasientene ved det respektive senteret sammenlignes med pasientene på andre sykehus. Rapporten vil skille mellom de ulike teknikkene for aortaklafferstatning.

   I tillegg til en beskrivende sammenligning vil alle komplikasjoner rapporteres risikojustert for hvert senter og analyseres ut fra den senterrelaterte effekten (mål d.).

   En justert sammenligning av ulike typer terapier med hensyn til komplikasjoner, kostnader og pasienters livskvalitet gjennom statistiske metoder vil ikke bli foretatt før pasientpopulasjonen av de ulike teknikkene overlapper hverandre i det minste delvis med hensyn til prediktorer for komplikasjoner, kostnader og livskvalitet. Dette skal undersøkes under utviklingen av den første rapporten.

   Følgende data vil være nødvendig for evaluering fra et helseøkonomisk synspunkt (mål e.):

   Demografiske data, detaljer om intervensjon, komplikasjoner i intervensjonssammenheng, kliniske utfallsparametere, livskvalitet (på grunnlag av et standardisert spørreskjema), medisinering, konsultasjon av allmennleger og spesialister, sykehusinnleggelse, rehabiliteringstiltak, avhengighet av langsiktighet omsorg (omsorgsnivå), sysselsetting samt arbeidsuførhet og reduksjon av inntektsevne.

   En pris for forbruk av ressurser vil bli fastsatt etter at data er samlet inn. Dette vil gjøre det mulig å sette en pengeverdi på forbruk av ressurser og beregning av påløpte utgifter. Det kan i denne sammenheng være nødvendig å innarbeide en tidsfaktor i forbruket i form av en land- og sektorspesifikk inflasjonsjustering av kostnadene i forhold til et basisår.

   Dette gir mulighet for å analysere kostnader med hensyn til de valgte prosedyrene (se: 5. Inklusjonskriterier). Det er videre planlagt å gjennomføre en kostnadseffektivitetsanalyse i nært samarbeid med kliniske eksperter, hvor kostnadene ved prosedyrene settes opp mot kliniske effekter oppnådd i en kostnadseffektivitetsrelasjon (ICER). I tillegg vil en kostnadsnytteanalyse bli utført der det er mulig. Kostnadene ved de ulike behandlingene vil dermed bli satt i forhold til såkalte kvalitetsjusterte leveår (QALYs), et samlet endepunkt bestående av livskvalitet og levetid. Undersøkelsen av livskvalitet gjennom et strukturert spørreskjema gjør at livskvalitet kan presenteres i en indeks.

   Målet med den medfølgende helseøkonomiske forskningen er derfor å gi en sammenligning av overvåkede terapialternativer fra et synspunkt av klinisk og økonomisk effektivitet.

   Det må understrekes at en differensiert tilnærming må tas til enhver sammenligning av individuelle grupper på grunn av fravær av randomisering. Matching vil bli utført for å minimere seleksjonsskjevhet. På grunn av spesielt store forskjeller i pasientkollektivene kan spørsmålet om det er mulig å anvende disse metodene på de forventede dataene ikke besvares endelig før datajournalene er mottatt.

   8. Datamodell Registeret gir en komplett undersøkelse. Datamodellen er basert på tre datakilder.

   1. Datasett for den eksterne ytelsesmålingen i henhold til den tyske sosialloven (§ 137 SGB V): Settet gir data om pre-, intra- og postoperative prosesser under sykehusinnleggelse ved operasjonstidspunktet.

   2. Register datasett: Ekstra internettbasert undersøkelse, f.eks. spesifikke indikasjonskriterier og indikasjon for brukt medisinsk utstyr 3. Oppfølging: Kartlegging av oppfølging etter 30 dager, 1, 3 og 5 år av registersentralen.

   Den komplette datainnsamlingen er basert på samtykke fra pasientene fra alle sykehus som utfører kirurgiske og kateterstøttede aortaklaffprosedyrer. Sett fra databeskyttelsesforskriftens synspunkt er dette den sikreste og mest mulige måten å innhente longitudinelle data på. Fullstendigheten av datainnsamlingen vil bli testet med et elektronisk verktøy som analyserer refusjonsdata. Overvåking av datavaliditet utføres ved en flertrinns plausibilitetssjekk og en datakrysssjekk på et tilfeldig valgt utvalg (revisjon).

   9. Datainnsamlingsperiode Fasen med pasientrekruttering starter 5. juli 2010 og avsluttes som bestemt av hovedstyret. Oppfølging skjer 30 dager, 1 år, 3 og 5 år etter aortaklaffprosedyren. Det vil bli tilstrebet en sentral oppfølging, men dette kan kun gjennomføres dersom skriftlig samtykke fra pasienten er innhentet og sykehuset samtykker i å eksportere data til registersentralen.

   10. Datahåndtering Adressen til pasienten som er nødvendig for oppfølging via telefon vil holdes atskilt fra pasientens medisinske data. Kun personer med ansvar for telefonoppfølging vil ha tilgang til adressen til pasienten. Kun anonymiserte medisinske pasientdata vil bli brukt til statistisk analyse. Personopplysninger vil bli anonymisert umiddelbart etter at databasen er stengt og vil bli slettet etter siste vitenskapelige analyse.

   For dataoverføring av kvalitetssikringsdata i henhold til § 137 Sosialloven bok fem til registeret, vil et verktøy bli gjort tilgjengelig for deltakersentrene. For dette formålet vil deltakersenteret måtte gjennomføre en "intern BQS-eksport". Filen som genereres av intern-BQS-eksport inkluderer alle identifikasjonsegenskaper som gjør en kombinasjon av datasettene i henhold til § 137 Social Code bok fem og e-sheet-datasettene mulig.

   Dette vil sikre at kun data som mottar skriftlig samtykke fra pasienten vil bli overført til registeret.

   11. Referanserapporter I løpet av den rutinemessige driften av registeret vil alle deltakende sykehus motta referanserapporter minst én gang i året. Rapportene vil bli utført individuelt for hvert sykehus og sammenligne data fra det respektive sykehuset med data fra alle andre sykehus. De innsamlede dataene vil bli analysert med hensyn til egenskaper, terapi og klinisk fremgang hos pasientene inkludert. Dette benchmark-systemet muliggjør intern kvalitetssikring for de deltakende sykehusene.

   12. Støtteorganisasjoner og finansiering Registeret er støttet av et hovedstyre bestående av medlemmer fra de to involverte foreningene og ulike sakkyndige uten stemmerett. Alle medlemmer må opplyse om mulige interessekonflikter. Hovedstyret har også støtte fra styringskomiteen, som har en rådgiverrolle og hvor representanter for industrisponsorer, forsikringsselskaper, helseøkonomiske eksperter og representanter for politiske beslutningsorganer er invitert.

   Den støttende organisasjonen av registeret er non-profit GmbH Deutsches Aortenklappenregister (GARY), den offisielle innehaveren av dataene fra et juridisk synspunkt.

   13. Registerets uavhengighet En finansieringsavtale med produsentene av medisinsk utstyr sikrer full uavhengighet for hovedstyret. En offentliggjøringsbestemmelse garanterer at alle evalueringer og publikasjoner kun utføres i henhold til vitenskapelige kriterier. Dette forhindrer enhver manipulerende påvirkning på publikasjoner eller tilbakeholdelse av publikasjoner. De involverte samfunnene og BQS Institute er i kraft av sine vedtekter autonome organer fra et faglig og vitenskapelig synspunkt.