ドイツの大動脈弁登録 (GARY)

1. 研究の目的

重度の大動脈弁欠損症の有病率の増加は、平均余命の延長の当然の帰結である(Lindroos et al. 1993)。 長年にわたり、体外循環による外科的弁置換術は、重度の大動脈弁疾患の治療におけるゴールドスタンダードでした。 毎年、ドイツでは約 12,000 人の患者が大動脈弁単独手術を受けています (Gummert et al. 2009)。 確立された手順に代わるいくつかの方法が最近登場しました。

• V-TAVI、血管経カテーテル大動脈弁移植および
• A-TAVI、心尖部経カテーテル大動脈弁移植術（Cribier et al. 2002、Walther et al. 2008、Webb et al. 2007、Himbert et al. 2008、Walther et al. 2007）。

しばらくの間、経皮的バルーン弁形成術（Sack et al. 2008）は、特定の患者に対する緩和策として使用されてきました。

新たな展開により、今後数年間に大動脈弁欠損患者の治療の方向性が一定に変わるだろうという仮説が生ま​​れています。 ドイツ心臓学会 (DGK) とドイツ胸部心臓血管外科学会 (DGTHG) が共同で発表した位置づけに関する論文では、これらの新しい技術は、従来の手術に対して禁忌がある患者や、術前死亡のリスクが高い、例: 重度の併存疾患によるものである（Figulla et al. 2009）。

この分野ではまだ経験が限られており、ランダム化試験も長期結果も入手できないため、新しい移植技術の使用は、若い患者や併存疾患のない患者には推奨されない(Figulla et al. 2009)。 したがって、この革新的な医療処置の導入については、科学的原則に従って厳しく監視することが緊急に必要とされています。 計画されているドイツ大動脈弁登録の目標は、証拠に基づいた適応基準を作成することを目的として、従来の手術のゴールドスタンダードと比較して、利点とリスクの観点から新しい治療法を評価することです。 さらに、この登録により、ロス手術、デビッド手術、およびさまざまな機械的または生物学的大動脈弁インプラントなど、さまざまな手術手順の比較が初めて可能になります。

2. 研究計画の理論的根拠 制御された環境でのランダム化試験は、新しい方法の有効性を検証するための最良の科学的実践であると考えられています。 欠点は、臨床試験に参加できるのは潜在的な患者のほんの一部だけであるため、結果は現実世界のほんの一部しか反映していないことです。 さらに、ランダム化された研究デザインは、倫理的な理由から、特に特定の治療分野に禁忌が存在し、治療範囲を拡大する必要がある場合には、すべての問題に対して受け入れられるアプローチではありません。 それにもかかわらず、リスクと利益の比率を正確に決定するには、新しい手順を批判的かつ科学的に分析する必要があります。 したがって、国の保健当局は、より多くの患者集団に対する新しい処置の安全性と有効性を検証するために、対照試験に加えて登録データを要求しています。

3. 目的

1. 大動脈弁治療のさまざまな技術の構造、プロセス、結果の質の説明
2. 適応基準の定義（例：スコアリングシステムによる）
3. 特殊医療機器の品質・安全性に関する情報収集
4. 質の向上を目的とした、参加センターレベルでのケアの質の評価

5. 適用された治療の医療経済的評価

   4. 研究デザイン 前向き、管理された、多施設登録研究

   5. 包含基準

   参加病院からの大動脈弁欠損症患者で、以下のいずれかの治療を受けた連続患者全員：

   1. 外科的大動脈弁置換術、
   2. 大動脈弁手術（ロス手術、デビッド手術）
   3. 経皮経血管（逆行性）大動脈弁移植
   4. 経皮経心尖部大動脈弁移植
   5. 大動脈弁弁形成術

   6. 測定変数

   • 30日後、1年後、3年後、5年後の臨床短期および長期結果（無イベント生存率）

   ・各種手続きのご案内

   • 手術のリスクと生活の質の文書化

   • 技術的パフォーマンスと再介入を含む介入の成功の文書化
   • 院内死亡率および非致命的重篤な合併症の記録
   • 退院時の投薬/長期投薬の記録
   • 使用したインプラントの文書化
   • 入院期間とリハビリテーションの記録

   • 死亡および非致死性の重篤な合併症、再介入、再入院、および 30 日以内、1 年以内、3 年後、5 年後の投薬の記録。

     7. 統計的方法/評価計画 収集されたすべてのパラメーターは、対象となる治療法ごとに研究対象集団全体について記述的に分析されます (5. 選択基準を参照)。 品質データの絶対値とパーセンテージが報告されます。 連続変数の場合、中央値と数量が表示されます。 イベントのない生存は、カプラン マイヤー グラフを通じて視覚化されます。 主要な測定変数の記述的分析は、構造、プロセス、結果の観点から大動脈弁置換術のさまざまな技術の品質を説明するのに役立ちます (目的 a.)。

   さまざまな種類の治療法において、合併症のない手術/介入、したがって死亡率、および生活の質の改善の予測因子が回帰モデルを通じて確認されます。 これらの計算の結果は、さまざまな技術を示すための基準を検出するために使用されます (目的 b.)。

   さまざまな技術の中で、死亡率と生活の質に関して代替医療機器が比較されます。 傾向スコア モデルは調整目的に使用できます (目的 c.)。

   すべての参加センターは年に 1 回、各センターの患者を他の病院の患者と比較するベンチマーク レポートを受け取ります。 このレポートでは、大動脈弁置換術のさまざまな技術を区別します。

   記述的な比較に加えて、すべての合併症は各センターごとにリスク調整されて報告され、センター関連の効果（目的 d.）の観点から分析されます。

   統計的手法による合併症、費用、患者の生活の質に関するさまざまな種類の治療の調整された比較は、さまざまな技術の患者集団が合併症、費用、および患者の生活の質の予測因子に関して少なくとも部分的に重複するまでは行われません。生活の質。 これは、最初のレポートの作成中に検討される予定です。

   医療経済の観点からの評価には、次のデータが必要になります (目標 e.)。

   人口統計データ、介入に関する詳細、介入に伴う合併症、臨床転帰パラメータ、生活の質（標準化された質問票に基づく）、投薬、一般開業医および専門家への相談、入院、リハビリテーション措置、長期依存症介護（介護レベル）、雇用、さらには働けなくなり、収入能力が低下する。

   リソースの消費に対する価格は、データが収集された後に決定されます。 これにより、リソースの消費と発生した費用の計算に金銭的価値を置くことが可能になります。 これに関連して、基準年との関係で、国固有およびセクター固有のコストのインフレ調整の形で、消費に時間要因を組み込むことが必要になる可能性があります。

   これにより、選択した手順に関するコストを分析できるようになります (5. 包含基準を参照)。 さらに、臨床専門家と緊密に協力して費用対効果分析を実行することが計画されており、この分析では、費用対効果の関係（ICER）で達成される臨床効果に対して処置の費用が設定されます。 さらに、可能な限り費用対効果の分析が行われます。 これにより、さまざまな治療の費用は、生活の質と生存期間を合わせたエンドポイントである、いわゆる質調整生存年（QALY）に関連して設定されることになります。 構造化されたアンケートによる生活の質の調査により、生活の質を指標で表すことができます。

   したがって、付随する医療経済調査の目的は、臨床的および経済的有効性の観点から、監視対象の代替治療法を比較することです。

   無作為化がないため、個々のグループの比較には差別化されたアプローチを採用する必要があることを強調しなければなりません。 選択の偏りを最小限に抑えるためにマッチングが行われます。 患者集団には特に大きな違いがあるため、これらの方法を予想されるデータに適用できるかどうかという問題は、データ記録を受け取るまで最終的に答えることができません。

   8. データモデル 登録簿は完全な調査を提供します。 データ モデルは 3 つのデータ ソースに基づいています。

   1. ドイツ社会法典 (§ 137 SGB V) に基づく外部パフォーマンス測定のデータ セット: このセットは、手術時の入院中の術前、術中、および術後のプロセスに関するデータを提供します。

   2. データセットの登録: 追加のインターネットベースの調査。 特定の適応基準と使用済み医療機器の適応 3. 追跡調査: 登録センターによる 30 日後、1 年後、3 年後、5 年後の追跡調査。

   完全なデータ収集は、外科手術およびカテーテル支援大動脈弁手術を実施するすべての病院からの患者の同意に基づいています。 データ保護規制の観点から、これは長期的なデータを取得するための最も安全で最も実行可能な方法です。 データ収集の完全性は、償還データを分析する電子ツールを使用してテストされます。 データの有効性の監視は、多段階の妥当性チェックと、ランダムに選択されたサンプルに対するデータのクロスチェック (監査) によって実行されます。

   9. データ収集期間 患者募集段階は 2010 年 7 月 5 日に始まり、理事会の決定に従って終了します。 フォローアップは大動脈弁手術後 30 日、1 年、3 年、5 年後に行われます。 一元的なフォローアップを実現するために努力が払われますが、これは患者の書面による同意が得られ、病院が登録センターにデータをエクスポートすることに同意した場合にのみ実行できます。

   10. データ管理 電話によるフォローアップに必要な患者の住所は、患者の医療データとは別に保管されます。 電話フォローの担当者のみが患者のアドレスにアクセスできます。 統計分析には、匿名化された医療患者データのみが使用されます。 個人データはデータベースが閉鎖された直後に匿名化され、最後の科学的分析後に削除されます。

   社会規範第 137 巻第 5 巻に従って品質保証データを登録者に送信するためのツールが、参加センターに提供されます。 この目的のために、参加センターは「内部 BQS エクスポート」を実行する必要があります。 内部 BQS エクスポートによって生成されたファイルには、§ 137 社会規範第 5 巻に準拠したデータ セットと電子シート データ セットの組み合わせが可能なすべての識別特性が含まれています。

   これにより、患者の書面による同意を得たデータのみがレジスターに送信されることが保証されます。

   11. ベンチマークレポート 登録の定期運用期間中、すべての参加病院は少なくとも年に 1 回ベンチマークレポートを受け取ります。 レポートは病院ごとに個別に行われ、各病院のデータを他のすべての病院のデータと比較します。 収集されたデータは、対象となる患者の特徴、治療法、臨床経過に関して分析されます。 このベンチマーク システムにより、参加病院の内部品質保証が可能になります。

   12. 支援組織と資金提供 この登録は、関連する 2 つの協会のメンバーと議決権を持たないさまざまな専門家で構成される理事会によって支援されています。 すべてのメンバーは利益相反の可能性を開示する必要があります。 理事会はまた、コンサルティングの役割を果たし、産業スポンサー、保険会社、医療経済の専門家、政治的意思決定機関の代表者が招待される運営委員会の支援を受けています。

   登録の支援組織は非営利の GmbH Deutsches Aortenklappenregister (GARY) であり、法的な観点からのデータの正式な所有者です。

   13. 登録の独立性 医療機器メーカーとの資金提供契約により、理事会の完全な独立性が確保されています。 開示規定は、すべての評価と出版が科学的基準のみに従って行われることを保証します。 これにより、出版物に対する操作的影響や出版物の差し止めが防止されます。 関係する学会と BQS 研究所は、その法令に基づいて、専門的かつ科学的な観点から独立した団体です。