Niemiecki rejestr zastawek aortalnych (GARY)

1. Cele badawcze

Wzrastająca częstość występowania poważnych wad zastawki aortalnej jest następstwem wydłużenia oczekiwanej długości życia (Lindroos i wsp. 1993). Chirurgiczna wymiana zastawki z krążeniem pozaustrojowym od wielu lat jest złotym standardem w leczeniu ciężkich wad zastawki aortalnej. Każdego roku około 12 000 pacjentów w Niemczech przechodzi operację izolowanej zastawki aortalnej (Gummert i wsp. 2009). Ostatnio pojawiło się kilka alternatyw dla ustalonych procedur:

• V-TAVI, naczyniowa przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej i
• A-TAVI, przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (Cribier i wsp. 2002, Walther i wsp. 2008, Webb i wsp. 2007, Himbert i wsp. 2008, Walther i wsp. 2007).

Od pewnego czasu przezskórna walwuloplastyka balonowa (Sack i wsp. 2008) jest stosowana jako środek paliatywny u określonych pacjentów.

Nowe osiągnięcia skłaniają do przypuszczeń, że w nadchodzących latach nastąpi pewna reorientacja w leczeniu pacjentów z wadami zastawki aortalnej. W artykule opublikowanym wspólnie przez Niemieckie Towarzystwo Kardiologiczne (DGK) i Niemieckie Towarzystwo Chirurgii Klatki Piersiowej i Sercowo-Naczyniowej (DGTHG) panuje zgoda co do tego, że te nowe techniki mogą być stosowane u pacjentów, którzy mają przeciwwskazania do konwencjonalnej operacji lub którzy są z dużym ryzykiem zgonu przedoperacyjnego, m.in. z powodu ciężkich chorób współistniejących (Figulla i in. 2009).

Ponieważ doświadczenie w tej dziedzinie jest jak dotąd ograniczone i nie są dostępne ani badania z randomizacją, ani wyniki długoterminowe, stosowanie nowych technik implantacji nie jest zatem zalecane u młodszych pacjentów lub pacjentów bez chorób współistniejących (Figulla i wsp. 2009). W związku z tym istnieje pilna potrzeba, aby każde wprowadzenie tej innowacyjnej procedury medycznej było ściśle monitorowane zgodnie z zasadami naukowymi. Celem planowanego Niemieckiego Rejestru Zastawek Aortalnych jest ocena nowych metod leczenia z punktu widzenia korzyści i ryzyka w odniesieniu do złotego standardu chirurgii konwencjonalnej, w celu opracowania opartych na dowodach kryteriów wskazań. Rejestr umożliwi ponadto po raz pierwszy porównanie różnych procedur operacyjnych, takich jak procedura Rossa, procedura Davida oraz różne mechaniczne lub biologiczne implanty zastawki aortalnej.

2. Uzasadnienie projektu badania Randomizowane badania w kontrolowanych środowiskach są uważane za najlepszą praktykę naukową w zakresie weryfikacji skuteczności nowej metody. Wadą jest to, że tylko niewielka część potencjalnych pacjentów może zostać włączona do badania, a zatem wyniki odzwierciedlają tylko niewielką część rzeczywistego świata. Co więcej, randomizowany projekt badania jest z powodów etycznych nie do zaakceptowania podejściem do wszystkich kwestii, zwłaszcza gdy istnieją przeciwwskazania do określonej gałęzi leczenia, a spektrum leczenia ma zostać rozszerzone. Niemniej jednak nowe procedury muszą zostać poddane krytycznej i naukowej analizie, jeśli stosunek ryzyka do korzyści ma być dokładnie określony. W związku z tym krajowe organy ds. zdrowia wymagają danych rejestrowych oprócz badań kontrolowanych w celu zweryfikowania bezpieczeństwa i skuteczności nowych procedur na większej populacji pacjentów.

3. Cele

1. Opis struktury, procesu i jakości wyników dla różnych technik terapii zastawki aortalnej
2. Określenie kryteriów wskazań (np. poprzez systemy punktacji)
3. Gromadzenie informacji o jakości i bezpieczeństwie dla specjalnych wyrobów medycznych
4. Ocena jakości opieki na poziomie uczestniczących ośrodków pod kątem podnoszenia jakości

5. Zdrowotna ekonomiczna ocena zastosowanych zabiegów

   4. Projekt badania Prospektywne, kontrolowane, wieloośrodkowe badanie rejestrowe

   5. Kryteria włączenia

   Wszyscy kolejni pacjenci z uczestniczących szpitali z wadami zastawki aortalnej, którzy otrzymali jedną z następujących terapii:

   1. chirurgiczna wymiana zastawki aortalnej,
   2. operacje zastawek aortalnych (procedura Rossa, procedura Davida)
   3. przezskórna przeznaczyniowa (wsteczna) implantacja zastawki aortalnej
   4. przezskórne przezkoniuszkowe wszczepienie zastawki aortalnej
   5. walwuloplastyka zastawki aortalnej

   6. Zmienne pomiaru

   • Krótkoterminowe i długoterminowe wyniki kliniczne (przeżycie wolne od zdarzeń) po 30 dniach, jednym roku oraz po 3 i 5 latach

   • Wskazania do różnych procedur

   • Dokumentacja ryzyka chirurgicznego i jakości życia

   • Dokumentacja wydajności technicznej i powodzenia interwencji, w tym ponownych interwencji
   • Dokumentacja śmiertelności wewnątrzszpitalnej i ciężkich powikłań niezakończonych zgonem
   • Dokumentacja leków przy wypisie / leków długoterminowych
   • Dokumentacja zastosowanych implantów
   • Dokumentacja długości pobytu w szpitalu i rehabilitacji

   • Udokumentowanie śmiertelności i ciężkich powikłań niezakończonych zgonem, ponownej interwencji, ponownej hospitalizacji oraz leków w ciągu 30 dni, 1 roku oraz po 3 i 5 latach.

     7. Metody statystyczne / plan oceny Wszystkie zebrane parametry są analizowane opisowo dla całej badanej populacji dla każdej z włączonych terapii (patrz: 5. Kryteria włączenia). Podaje się wartość bezwzględną i procent danych dotyczących jakości. Dla zmiennych ciągłych zostaną przedstawione mediany i wielkości. Przeżycie bez zdarzeń zostanie zwizualizowane za pomocą wykresów Kaplana-Meiera. Analiza opisowa głównych zmiennych pomiarowych pozwala zilustrować jakość różnych technik wymiany zastawki aortalnej z punktu widzenia struktury, procesu i wyniku (cel a.).

   W ramach różnych rodzajów terapii predyktory operacji/interwencji bez powikłań, a więc i śmiertelności, a także poprawy jakości życia będą ustalane za pomocą modeli regresji. Wyniki tych obliczeń posłużą do określenia kryteriów wskazania poszczególnych technik (cel b.).

   W ramach różnych technik porównane zostaną alternatywne wyroby medyczne pod względem śmiertelności i jakości życia. Modele propensity-score mogą być wykorzystywane do celów dostosowawczych (cel c.).

   Wszystkie uczestniczące ośrodki będą otrzymywać raz w roku raport porównawczy, w którym pacjenci danego ośrodka będą porównywani z pacjentami w innych szpitalach. Raport rozróżni różne techniki wymiany zastawki aortalnej.

   Oprócz opisowego porównania, wszystkie powikłania zostaną zgłoszone dla każdego ośrodka z uwzględnieniem ryzyka i przeanalizowane z punktu widzenia efektu związanego z ośrodkiem (cel d.).

   Skorygowane porównanie różnych rodzajów terapii pod względem powikłań, kosztów i jakości życia pacjentów metodami statystycznymi nie zostanie przeprowadzone, dopóki populacja pacjentów stosujących różne techniki nie będzie się przynajmniej częściowo pokrywać pod względem predyktorów powikłań, kosztów i jakość życia. Należy to zbadać podczas opracowywania pierwszego raportu.

   Do oceny z punktu widzenia gospodarki zdrowotnej (cel e.) potrzebne będą następujące dane:

   Dane demograficzne, szczegóły dotyczące interwencji, powikłania w kontekście interwencji, parametry wyniku klinicznego, jakość życia (na podstawie wystandaryzowanego kwestionariusza), leki, konsultacje lekarzy ogólnych i specjalistów, hospitalizacja, działania rehabilitacyjne, uzależnienie od długoterminowych opieki (stopień opieki), zatrudnienia oraz niezdolności do pracy i zmniejszenia zdolności do pracy zarobkowej.

   Cena za zużycie zasobów zostanie ustalona po zebraniu danych. Pozwoli to na określenie wartości pieniężnej zużycia zasobów i kalkulację poniesionych wydatków. W tym kontekście konieczne może być uwzględnienie czynnika czasu w konsumpcji w postaci dostosowania kosztów o inflację dla danego kraju i sektora w stosunku do roku bazowego.

   Daje to możliwość analizy kosztów w odniesieniu do wybranych procedur (patrz: 5. Kryteria włączenia). Planowane jest ponadto przeprowadzenie analizy opłacalności w ścisłej współpracy z ekspertami klinicznymi, w ramach której koszty procedur zostaną zestawione z osiągniętymi efektami klinicznymi w relacji koszt-efektywność (ICER). Dodatkowo, tam gdzie to możliwe, zostanie przeprowadzona analiza użyteczności kosztów. Koszty różnych terapii zostaną zatem ustalone w odniesieniu do tak zwanych lat życia skorygowanych o jakość (QALY), połączonego punktu końcowego składającego się z jakości życia i długości życia. Badanie jakości życia za pomocą ustrukturyzowanego kwestionariusza umożliwia przedstawienie jakości życia w postaci wskaźnika.

   Celem towarzyszących badań ekonomicznych zdrowia jest zatem porównanie monitorowanych alternatywnych terapii z punktu widzenia skuteczności klinicznej i ekonomicznej.

   Należy podkreślić, że ze względu na brak randomizacji, każde porównanie poszczególnych grup wymaga zróżnicowanego podejścia. Dopasowanie zostanie przeprowadzone w celu zminimalizowania błędu selekcji. Ze względu na szczególnie duże różnice w zbiorowości pacjentów, pytanie, czy możliwe jest zastosowanie tych metod do przewidywanych danych, nie może być ostatecznie rozstrzygnięte, dopóki nie otrzyma się rekordów danych.

   8. Model danych Rejestr zapewnia pełne badanie. Model danych opiera się na trzech źródłach danych.

   1. Zestaw danych zewnętrznego pomiaru wydajności zgodnie z niemieckim kodeksem socjalnym (§ 137 SGB V): Zestaw zawiera dane dotyczące procesów przed-, śród- i pooperacyjnych podczas hospitalizacji w czasie operacji.

   2. Zarejestruj zestaw danych: Dodatkowa ankieta internetowa, np. szczegółowe kryteria wskazań i wskazania dla używanych wyrobów medycznych 3. Obserwacja: Badanie obserwacji po 30 dniach, 1, 3 i 5 latach przez ośrodek rejestracji.

   Kompletny zbiór danych opiera się na zgodzie pacjentów ze wszystkich szpitali wykonujących zabiegi chirurgiczne i cewnikowe zastawki aortalnej. Z punktu widzenia przepisów o ochronie danych osobowych jest to najbezpieczniejszy i najbardziej wykonalny sposób pozyskiwania danych longitudinalnych. Kompletność zbierania danych zostanie przetestowana za pomocą elektronicznego narzędzia analizującego dane refundacyjne. Monitorowanie aktualności danych odbywa się poprzez wieloetapową kontrolę wiarygodności oraz kontrolę krzyżową danych na losowo wybranej próbie (audyt).

   9. Okres zbierania danych Faza rekrutacji pacjentów rozpoczyna się 5 lipca 2010 r. i kończy zgodnie z decyzją Zarządu. Kontrole odbywają się 30 dni, 1 rok, 3 i 5 lat po zabiegu wszczepienia zastawki aortalnej. Zostaną podjęte starania w celu przeprowadzenia obserwacji centralnej, ale będzie to możliwe tylko po uzyskaniu pisemnej zgody pacjenta i wyrażeniu przez szpital zgody na eksport danych do centrum rejestracji.

   10. Zarządzanie danymi Adres pacjenta potrzebny do kontaktu telefonicznego będzie przechowywany oddzielnie od danych medycznych pacjenta. Dostęp do adresu pacjenta będą miały tylko osoby odpowiedzialne za telefoniczną obserwację. Do analizy statystycznej będą wykorzystywane wyłącznie anonimowe dane medyczne pacjentów. Dane osobowe zostaną zanonimizowane natychmiast po zamknięciu bazy i zostaną usunięte po ostatniej analizie naukowej.

   W celu przesyłania danych dotyczących zapewniania jakości zgodnie z § 137 kodeksu socjalnego, księga piąta do rejestru, uczestniczącym ośrodkom zostanie udostępnione narzędzie. W tym celu centrum uczestniczące będzie musiało przeprowadzić „wewnętrzny eksport BQS”. Plik generowany przez internal-BQS-export zawiera wszystkie cechy identyfikacyjne, dzięki którym możliwe jest połączenie zestawów danych zgodnie z § 137 Kodeksu socjalnego, księga piąta i zestawów danych e-arkuszy.

   Dzięki temu do rejestru trafią tylko te dane, które otrzymały pisemną zgodę pacjenta.

   11. Raporty porównawcze W okresie rutynowego funkcjonowania rejestru wszystkie uczestniczące szpitale będą otrzymywać raporty porównawcze co najmniej raz w roku. Raporty będą prowadzone indywidualnie dla każdego szpitala i porównują dane danego szpitala z danymi ze wszystkich innych szpitali. Zebrane dane zostaną przeanalizowane pod kątem charakterystyki, terapii i postępu klinicznego włączonych pacjentów. Ten system wzorcowy umożliwia wewnętrzne zapewnienie jakości uczestniczącym szpitalom.

   12. Organizacje wspierające i finansowanie Rejestr jest wspierany przez zarząd składający się z członków dwóch zaangażowanych stowarzyszeń i różnych ekspertów bez prawa głosu. Wszyscy członkowie muszą ujawnić możliwe konflikty interesów. Zarząd ma również wsparcie Komitetu Sterującego, który pełni rolę doradczą i do którego zapraszani są przedstawiciele sponsorów przemysłowych, firm ubezpieczeniowych, eksperci ekonomii zdrowia oraz przedstawiciele politycznych organów decyzyjnych.

   Organizacją wspierającą rejestr jest non-profit GmbH Deutsches Aortenklappenregister (GARY), oficjalny posiadacz danych z prawnego punktu widzenia.

   13. Niezależność Rejestru Umowa o finansowanie z producentami wyrobów medycznych zapewnia pełną niezależność Zarządu. Zastrzeżenie jawności gwarantuje, że wszystkie oceny i publikacje są przeprowadzane wyłącznie według kryteriów naukowych. Zapobiega to wszelkim manipulacyjnym wpływom na publikacje lub wstrzymywaniu publikacji. Zaangażowane towarzystwa oraz Instytut BQS są na mocy swoich statutów autonomicznymi organami z zawodowego i naukowego punktu widzenia.