Německý registr aortální chlopně (GARY)

1. Výzkumné cíle

Zvyšující se prevalence závažných defektů aortální chlopně je důsledkem prodlužování průměrné délky života (Lindroos et al. 1993). Zlatým standardem v léčbě závažných onemocnění aortální chlopně je po mnoho let chirurgická náhrada chlopně s mimotělním oběhem. Každý rok podstoupí v Německu izolovanou operaci aortální chlopně asi 12 000 pacientů (Gummert et al. 2009). Nedávno se objevilo několik alternativ k zavedeným postupům:

• V-TAVI, vaskulární transkatétrová implantace aortální chlopně a
• A-TAVI, apikální transkatétrová implantace aortální chlopně (Cribier et al. 2002, Walther et al. 2008, Webb et al. 2007, Himbert et al. 2008, Walther et al. 2007).

Po nějakou dobu se perkutánní balonková valvuloplastika (Sack et al. 2008) používá jako paliativní opatření u konkrétních pacientů.

Nový vývoj vyvolal předpoklady, že v následujících letech dojde k určitému přeorientování na léčbu pacientů s vadami aortální chlopně. V polohovacím dokumentu vydaném společně Německou kardiologickou společností (DGK) a Německou společností pro hrudní a kardiovaskulární chirurgii (DGTHG) existuje konsenzus, že tyto nové techniky lze použít u pacientů, kteří mají buď kontraindikace proti konvenční operaci, nebo kteří jsou při vysokém riziku předoperační mortality, např. v důsledku závažných komorbidit (Figulla et al. 2009).

Vzhledem k tomu, že v této oblasti jsou zatím jen omezené zkušenosti a nejsou k dispozici ani randomizované studie, ani dlouhodobé výsledky, použití nových implantačních technik se nedoporučuje u mladších pacientů nebo pacientů bez komorbidit (Figulla et al. 2009). Existuje tedy naléhavá potřeba, aby jakékoli zavedení tohoto inovativního lékařského postupu bylo přísně sledováno podle vědeckých zásad. Cílem plánovaného německého registru aortálních chlopní je zhodnotit nové léčebné postupy z hlediska přínosů a rizik s ohledem na zlatý standard konvenční chirurgie s cílem sestavit indikační kritéria založená na důkazech. Registr dále umožní poprvé srovnání různých operačních výkonů, jako je Rossův výkon, Davidův výkon a různé mechanické či biologické implantáty aortální chlopně.

2. Odůvodnění návrhu studie Randomizované studie v kontrolovaném prostředí jsou považovány za nejlepší vědeckou praxi pro ověření účinnosti nové metody. Nevýhodou je, že do studie může být zařazena jen malá část potenciálních pacientů, a výsledky proto odrážejí jen malou část reálného světa. Kromě toho není randomizovaný design studie z etických důvodů přijatelným přístupem ke všem otázkám, zejména pokud existují kontraindikace pro určité odvětví léčby a spektrum léčby je třeba rozšířit. Nicméně nové postupy musí být kriticky a vědecky analyzovány, má-li být přesně stanoven poměr rizika a přínosu. Vnitrostátní zdravotnické orgány proto kromě kontrolovaných studií požadují registrační údaje, aby ověřily bezpečnost a účinnost nových postupů u větší populace pacientů.

3. Cíle

1. Popis struktury, procesu a kvality výsledku pro různé techniky terapií aortální chlopně
2. Definice indikačních kritérií (např. prostřednictvím bodovacích systémů)
3. Sběr informací o kvalitě a bezpečnosti pro speciální zdravotnické prostředky
4. Hodnocení kvality péče na úrovni participujících center s cílem zvyšování kvality

5. Zdravotně ekonomické hodnocení aplikovaných léčebných postupů

   4. Design studie Prospektivní, kontrolovaná, multicentrická registrová studie

   5. Kritéria zařazení

   Všichni po sobě jdoucí pacienti ze zúčastněných nemocnic s defekty aortální chlopně, kteří podstoupili jednu z následujících terapií:

   1. chirurgická náhrada aortální chlopně,
   2. operace aortální chlopně (Rossova procedura, Davidova procedura)
   3. perkutánní transvaskulární (retrográdní) implantace aortální chlopně
   4. perkutánní transapikální implantace aortální chlopně
   5. valvuloplastika aortální chlopně

   6. Proměnné měření

   • Klinické krátkodobé a dlouhodobé výsledky (přežití bez příznaků) po 30 dnech, jednom roce a po 3 a 5 letech

   • Indikace pro různé postupy

   • Dokumentace chirurgického rizika a kvality života

   • Dokumentace technického provedení a úspěšnosti zásahu, včetně opakovaných zásahů
   • Dokumentace hospitalizační mortality a nefatálních závažných komplikací
   • Dokumentace medikace při propuštění / dlouhodobá medikace
   • Dokumentace použitých implantátů
   • Dokumentace o délce pobytu v nemocnici a rehabilitaci

   • Dokumentace úmrtnosti a nefatálních závažných komplikací, opakovaná intervence, rehospitalizace, stejně jako medikace do 30 dnů, do jednoho roku a po 3 a 5 letech.

     7. Statistické metody / plán hodnocení Všechny shromážděné parametry jsou analyzovány popisně pro celou studovanou populaci pro každou ze zahrnutých terapií (viz: 5. Kritéria pro zařazení). Uvádí se absolutní hodnota a procento údajů o kvalitě. Pro spojité proměnné budou uvedeny mediány a veličiny. Přežití bez událostí bude vizualizováno pomocí Kaplan-Meierových grafů. Popisná analýza hlavních proměnných měření pomáhá ilustrovat kvalitu různých technik náhrady aortální chlopně z hlediska struktury, procesu a výsledku (cíl a.).

   V rámci různých typů terapie budou pomocí regresních modelů zjišťovány prediktory operace/intervence bez komplikací, a tedy i mortality, a také zlepšení kvality života. Výsledky těchto výpočtů budou použity ke zjištění kritérií pro indikaci různých technik (cíl b.).

   V rámci různých technik budou porovnány alternativní zdravotnické prostředky z hlediska úmrtnosti a kvality života. Pro účely úpravy (cíl c.) lze použít propensity-score modely.

   Všechna zúčastněná centra obdrží jednou ročně srovnávací zprávu, ve které budou pacienti příslušného centra porovnáni s pacienty v jiných nemocnicích. Zpráva bude rozlišovat mezi různými technikami náhrady aortální chlopně.

   Kromě deskriptivního srovnání budou všechny komplikace hlášeny s ohledem na riziko pro každé centrum a analyzovány z hlediska efektu souvisejícího s centrem (cíl d.).

   Upravené srovnání různých typů terapií s ohledem na komplikace, náklady a kvalitu života pacientů prostřednictvím statistických metod nebude prováděno, dokud se populace pacientů s různými technikami nebude alespoň částečně vzájemně překrývat, pokud jde o prediktory komplikací, nákladů a kvalita života. To je třeba prozkoumat během přípravy první zprávy.

   Pro hodnocení ze zdravotně-ekonomického hlediska (cíl např.) budou potřeba následující údaje:

   Demografické údaje, podrobnosti týkající se intervence, komplikace v kontextu intervence, parametry klinického výsledku, kvalita života (na základě standardizovaného dotazníku), medikace, konzultace praktických lékařů a specialistů, hospitalizace, rehabilitační opatření, závislost na dlouhodobém péče (úroveň péče), zaměstnání i pracovní neschopnost a snížení výdělečné schopnosti.

   Cena za spotřebu zdrojů bude stanovena po shromáždění dat. To umožní vložit peněžní hodnotu na spotřebu zdrojů a výpočet vzniklých výdajů. V této souvislosti může být nezbytné začlenit časový faktor ve spotřebě ve formě inflační úpravy nákladů ve vztahu k základnímu roku pro danou zemi a odvětví.

   To poskytuje možnost analýzy nákladů s ohledem na zvolené postupy (viz: 5. Kritéria pro zařazení). Dále je plánováno provedení analýzy efektivnosti nákladů v úzké spolupráci s klinickými odborníky, ve které budou náklady na procedury porovnány s klinickými efekty dosaženými v poměru nákladů a efektivity (ICER). Kromě toho bude, kdykoli to bude možné, provedena analýza nákladů a užitných vlastností. Náklady na různé léčebné postupy tak budou stanoveny ve vztahu k takzvaným kvalitativně upraveným rokům života (QALYs), což je kombinovaný cílový ukazatel sestávající z kvality života a délky života. Průzkum kvality života prostřednictvím strukturovaného dotazníku umožňuje prezentovat kvalitu života v indexu.

   Cílem doprovodného zdravotně ekonomického výzkumu je proto poskytnout srovnání sledovaných alternativ terapie z hlediska klinické a ekonomické efektivity.

   Je třeba zdůraznit, že k případnému porovnávání jednotlivých skupin je nutné přistupovat diferencovaně z důvodu absence randomizace. Bude provedeno párování, aby se minimalizovala výběrová zkreslení. Vzhledem k obzvláště velkým rozdílům v kolektivech pacientů nelze otázku, zda je možné aplikovat tyto metody na předpokládaná data, jednoznačně zodpovědět, dokud nebudou datové záznamy obdrženy.

   8. Datový model Registr poskytuje kompletní přehled. Datový model je založen na třech zdrojích dat.

   1. Soubor dat externího měření výkonu podle německého sociálního zákoníku (§ 137 SGB V): Soubor poskytuje údaje o předoperačních, intra- a pooperačních procesech během hospitalizace v době operace.

   2. Registrovat datovou sadu: Dodatečný internetový průzkum, např. specifická indikační kritéria a indikace pro použité zdravotnické prostředky 3. Sledování: Přehled sledování po 30 dnech, 1, 3 a 5 letech registračním střediskem.

   Kompletní sběr dat je založen na souhlasu pacientů ze všech nemocnic provádějících chirurgické a katetrizační výkony na aortální chlopni. Z hlediska předpisů o ochraně dat je to nejbezpečnější a nejschůdnější způsob získávání longitudinálních dat. Úplnost sběru dat bude testována pomocí elektronického nástroje analyzujícího údaje o úhradách. Sledování platnosti dat se provádí vícestupňovou kontrolou věrohodnosti a křížovou kontrolou dat na náhodně vybraném vzorku (audit).

   9. Období sběru dat Fáze náboru pacientů začíná 5. července 2010 a končí podle rozhodnutí výkonné rady. Sledování probíhají 30 dní, 1 rok, 3 a 5 let po výkonu aortální chlopně. Bude vyvinuto úsilí k dosažení centrálního sledování, ale to lze provést pouze v případě, že byl získán písemný souhlas pacienta a nemocnice souhlasí s exportem dat do registračního centra.

   10. Správa dat Adresa pacienta potřebná pro sledování po telefonu bude uchovávána odděleně od lékařských údajů pacienta. K adrese pacienta budou mít přístup pouze osoby odpovědné za telefonické sledování. Pro statistickou analýzu budou použity pouze anonymizované lékařské údaje o pacientech. Osobní údaje budou anonymizovány ihned po uzavření databáze a budou vymazány po poslední vědecké analýze.

   Pro přenos dat údajů o zajištění kvality podle § 137 Sociální kodex kniha 5 do registru bude zúčastněným centrům zpřístupněn nástroj. Za tímto účelem bude muset zúčastněné centrum provést „interní export BQS“. Soubor vygenerovaný interním-BQS-exportem obsahuje všechny identifikační znaky, pomocí kterých je možná kombinace datových sad podle § 137 Sociálního zákoníku kniha 5 a datových sad e-sheet.

   Tím se zajistí, že do registru budou předány pouze údaje, které obdrží písemný souhlas pacienta.

   11. Referenční zprávy Po dobu rutinního provozu registru budou všechny zúčastněné nemocnice dostávat srovnávací zprávy minimálně jednou ročně. Zprávy budou zpracovány individuálně pro každou nemocnici a budou porovnány údaje příslušné nemocnice s údaji ze všech ostatních nemocnic. Shromážděná data budou analyzována s ohledem na charakteristiky, terapii a klinický pokrok zahrnutých pacientů. Tento systém benchmarků umožňuje interní zajištění kvality pro zúčastněné nemocnice.

   12. Podpůrné organizace a financování Registr je podporován Výkonnou radou složenou z členů dvou zúčastněných sdružení a různých odborníků bez hlasovacího práva. Všichni členové musí zveřejnit možné střety zájmů. Výkonná rada má také podporu Řídícího výboru, který má konzultační roli a do kterého jsou zváni zástupci průmyslových sponzorů, pojišťoven, zdravotnických ekonomických expertů a zástupci politických rozhodovacích orgánů.

   Nosnou organizací registru je obecně prospěšná společnost GmbH Deutsches Aortenklappenregister (GARY), oficiální držitel údajů z právního hlediska.

   13. Nezávislost registru Dohoda o financování s výrobci zdravotnických prostředků zajišťuje plnou nezávislost výkonné rady. Ustanovení o zveřejnění zaručuje, že všechna hodnocení a publikace jsou prováděny výhradně podle vědeckých kritérií. Tím se zabrání jakémukoli manipulativnímu ovlivňování publikací nebo zadržování publikací. Zapojené společnosti a Institut BQS jsou na základě svých stanov z odborného a vědeckého hlediska autonomními orgány.