Prédire la réponse des stéroïdes à l'aide de l'oxyde nitrique expiré (PCR)

L'objectif principal est d'établir si une mesure de base de l'inflammation des voies respiratoires, telle que mesurée dans l'air expiré, ou une variation de cette mesure dans le temps, peut prédire quels patients peuvent en toute sécurité arrêter leur traitement contre l'asthme sans perdre le contrôle de leur asthme.

Cette étude est conçue pour montrer si une politique utilisant des mesures d'oxyde nitrique exhalé (présent dans l'haleine) pour guider le traitement de l'asthme sera faisable et mérite d'être testée dans une future étude prospective.

Les objectifs secondaires sont d'établir si cette approche est faisable, sûre et rentable, par rapport aux directives cliniques actuelles.

L'asthme est défini par la présence de symptômes associés à une obstruction variable des voies respiratoires, une inflammation des voies respiratoires et une hyperréactivité des voies respiratoires. Les corticostéroïdes inhalés sont l'un des traitements les plus couramment utilisés dans l'asthme, actuellement 473 millions de livres sterling par an sont dépensés pour ces seuls médicaments au Royaume-Uni. Les lignes directrices recommandent que les décisions de traitement soient fondées sur l'évaluation des symptômes et de l'obstruction des voies respiratoires. Cependant, comme il n'y a pas de relation claire entre le contrôle des symptômes, l'obstruction des voies respiratoires et l'inflammation des voies respiratoires, il existe un risque que les patients soient surtraités. Au Royaume-Uni, 80 % des patients asthmatiques sont pris en charge en soins primaires ; l'évaluation de l'inflammation des voies respiratoires n'est pas applicable dans ce contexte, et la prise en charge repose sur l'évaluation du débit de pointe et des symptômes.

Récemment, la concentration d'oxyde nitrique présent dans l'air expiré (FENO) a été évaluée comme un outil d'évaluation de l'asthme. La FENO est élevée chez les patients asthmatiques, est réduite par un traitement aux corticostéroïdes inhalés (8) et est corrélée à l'inflammation des voies respiratoires mesurée à l'aide de biopsies bronchiques et d'expectorations induites. Il s'applique particulièrement à la surveillance de l'asthme dans les soins primaires car le test est facile à réaliser, fournit un résultat immédiat et des moniteurs portables peu coûteux sont désormais disponibles. FENO semble être un marqueur très spécifique, mais non sensible, de l'inflammation des voies respiratoires et l'utilisation d'un faible niveau de FENO pour prédire l'absence d'inflammation traitable des voies respiratoires peut être couronnée de succès. Les preuves d'une étude chez les enfants suggèrent que cette stratégie peut être couronnée de succès. Cependant, la plupart des études utilisant FENO pour guider la dose de CSI n'ont pas adopté cette approche et ont plutôt été des essais contrôlés randomisés utilisant un protocole progressif dans lequel un FENO élevé conduit à une augmentation de la dose de CSI, et un faible FENO conduit à une étape. en baisse de dose. Ils ont tenté à la fois de réduire les exacerbations de l'asthme tout en essayant également de réduire la dose de stéroïdes. Ces études n'ont pas atteint leurs critères d'évaluation principaux et ont été examinées dans un rapport Cochrane. Dans l'étude de Shaw et al. une quantité similaire d'ICS a été utilisée sur la durée de l'étude à la fois dans le groupe géré par FENO et dans le groupe témoin ; il y avait cependant une différence à la fin de l'étude, le groupe FENO utilisant significativement moins de CSI. Dans l'étude de Smith et al. la dose quotidienne d'ICS était significativement plus faible à tous les moments, mais les résultats de l'étude ne sont pas applicables car les patients n'ont pas reçu d'agonistes β2 à longue durée d'action et la dose d'ICS dans le groupe témoin a été artificiellement gonflée. Ces essais donnent du poids à l'idée que l'utilisation d'une approche progressive de FENO et ICS peut être couronnée de succès. Il est important de noter qu'il n'y avait aucune différence significative dans les taux d'exacerbation de l'asthme entre le groupe témoin ou le groupe de traitement dans l'une ou l'autre des études, ce qui suggère qu'une approche utilisant FENO est intrinsèquement sûre. D'autres études soutiennent cette supposition; une étude a suggéré une corrélation étroite entre la perte de contrôle de l'asthme et la réduction de l'ICS, et une autre étude a démontré que dans les 2 semaines suivant une réduction de l'ICS, FENO remonte à la ligne de base, mais les valeurs seuils exactes pour une stratégie de réduction simple n'ont jamais été recherchées , bien qu'il soit prouvé que cela constituerait la meilleure approche.

La plupart des patients sont à l'étape 2-3 des lignes directrices sur l'asthme, recevant des doses de CSI comprises entre 200 et 800 mcg et sont pris en charge en soins primaires ; les lignes directrices pour une réduction de 50 % des CSI à 3 mois sont basées sur des preuves rares. Si un FENO bas peut identifier les patients qui peuvent arrêter leur traitement par CSI sans risque d'aggravation de l'asthme, une stratégie utilisant le FENO est susceptible d'être adoptée dans les directives actuelles.