Forudsigelse af steroidrespons ved hjælp af udåndet nitrogenoxid (PCR)

Hovedformålet er at fastslå, om en baseline-måling af luftvejsinflammation, målt i udåndet åndedræt, eller en variation i denne måling over tid, kan forudsige, hvilke patienter der sikkert kan trappe ned deres astmabehandling uden at opleve tab af astmakontrol.

Denne undersøgelse er designet til at vise, om en politik, der anvender målinger af udåndet nitrogenoxid (til stede i åndedrættet) til vejledende astmabehandling, vil være gennemførlig, og er værd at teste i en fremtidig prospektiv undersøgelse.

De sekundære mål er at fastslå, om denne tilgang er gennemførlig, sikker og omkostningseffektiv sammenlignet med nuværende kliniske retningslinjer.

Astma er defineret ved tilstedeværelsen af ​​symptomer forbundet med variabel luftstrømsobstruktion, luftvejsinflammation og luftvejshyperresponsivitet. Inhalerede kortikosteroider er en af ​​de mest almindeligt anvendte behandlinger ved astma, i øjeblikket bruges £473 millioner om året på disse medikamenter alene i Storbritannien. Retningslinjer anbefaler, at behandlingsbeslutninger er baseret på vurdering af symptomer og luftstrømsobstruktion. Men da der ikke er en klar sammenhæng mellem symptomkontrol, luftstrømsobstruktion og luftvejsbetændelse, er der risiko for, at patienter kan blive overbehandlet. I Storbritannien behandles 80 % af patienter med astma i den primære sundhedspleje; vurdering af luftvejsbetændelse er ikke anvendelig i denne indstilling, og behandlingen er afhængig af vurderingen af ​​peak flow og symptomer.

For nylig er koncentrationen af ​​nitrogenoxid til stede i udåndet ånde (FENO) blevet evalueret som et værktøj til at vurdere astma. FENO er ​​forhøjet hos patienter med astma, reduceres ved behandling med inhalerede kortikosteroider(8) og korrelerer med luftvejsbetændelse målt ved hjælp af bronkiale biopsier og induceret sputum. Den er især anvendelig til overvågning af astma i primærpleje, da testen er nem at udføre, giver et øjeblikkeligt resultat, og billige bærbare skærme er nu tilgængelige. FENO ser ud til at være en meget specifik, men ikke følsom, markør for luftvejsinflammation, og det kan være en succes at bruge et lavt niveau af FENO til at forudsige manglende behandlingsbar luftvejsinflammation. Beviser fra en undersøgelse af børn tyder på, at denne strategi kan være en succes. Imidlertid har de fleste undersøgelser, der bruger FENO til at vejlede ICS-dosis, ikke anvendt denne tilgang og har i stedet været randomiserede kontrollerede forsøg ved hjælp af en trin op/ned-protokol, hvor en høj FENO fører til et trin op i ICS-dosis, og en lav FENO fører til et trin ned i dosis. De har forsøgt både at reducere astma-eksacerbationer på trods af, at de også har forsøgt at reducere steroiddosis. Disse undersøgelser har ikke opfyldt deres primære endepunkter og er blevet gennemgået i en Cochrane-rapport. I undersøgelsen af ​​Shaw et al. en tilsvarende mængde ICS blev brugt i løbet af undersøgelsen i både gruppen, der blev administreret af FENO og kontrolgruppen; der var dog en forskel i slutningen af ​​undersøgelsen, hvor FENO-gruppen brugte signifikant mindre ICS. I undersøgelsen af ​​Smith et al. den daglige dosis af ICS var signifikant lavere på alle tidspunkter, men undersøgelsesresultaterne er ikke anvendelige, da patienterne ikke fik langtidsvirkende β2-agonister, og ICS-dosis i kontrolgruppen blev kunstigt oppustet. Disse forsøg giver vægt til ideen om, at anvendelse af en nedtrappende tilgang til FENO og ICS kan være en succes. Det er vigtigt, at der ikke var nogen signifikant forskel i astmaeksacerbationsrater mellem kontrol- eller behandlingsgrupper i nogen af ​​undersøgelserne, hvilket tyder på, at en tilgang, der anvendes af FENO, i sagens natur er sikker. Andre undersøgelser understøtter denne antagelse; en undersøgelse foreslog en tæt sammenhæng mellem tab af astmakontrol og ICS-reduktion, og en anden undersøgelse viste, at inden for 2 uger efter en reduktion i ICS stiger FENO tilbage til baseline, men nøjagtige cut-off-værdier for en simpel nedtrapningsstrategi er aldrig blevet søgt. , på trods af beviser på, at dette ville udgøre den bedste tilgang.

De fleste patienter er på trin 2-3 i astmaretningslinjerne, modtager ICS-doser på mellem 200-800 mikrogram og behandles i den primære sundhedspleje; retningslinjer for en 50 % reduktion i ICS efter 3 måneder er baseret på sparsom evidens. Hvis en lav FENO kan identificere patienter, der kan trappe ned deres ICS-behandling uden risiko for forværring af astma, vil en strategi, der anvender FENO, sandsynligvis blive vedtaget i de nuværende retningslinjer.