Predire la risposta degli steroidi utilizzando l'ossido nitrico esalato (PCR)

L'obiettivo principale è stabilire se una misurazione di base dell'infiammazione delle vie aeree, misurata nel respiro espirato, o una variazione di questa misurazione nel tempo, possa prevedere quali pazienti possono tranquillamente interrompere il trattamento dell'asma senza subire una perdita del controllo dell'asma.

Questo studio è progettato per mostrare se una politica che utilizza misurazioni dell'ossido nitrico espirato (presente nel respiro) nel guidare il trattamento dell'asma sarà fattibile e vale la pena testarla in un futuro studio prospettico.

Gli obiettivi secondari sono stabilire se questo approccio è fattibile, sicuro ed economico rispetto alle attuali linee guida cliniche.

L'asma è definita dalla presenza di sintomi associati a ostruzione variabile delle vie aeree, infiammazione delle vie aeree e iperreattività delle vie aeree. I corticosteroidi per via inalatoria sono uno dei trattamenti più comunemente usati per l'asma, attualmente solo nel Regno Unito vengono spesi 473 milioni di sterline all'anno per questi farmaci. Le linee guida raccomandano che le decisioni terapeutiche si basino sulla valutazione dei sintomi e sull'ostruzione delle vie aeree. Tuttavia, poiché non esiste una chiara relazione tra controllo dei sintomi, ostruzione delle vie aeree e infiammazione delle vie aeree, esiste il rischio che i pazienti possano essere trattati eccessivamente. Nel Regno Unito l'80% dei pazienti con asma è gestito nelle cure primarie; la valutazione dell'infiammazione delle vie aeree non è applicabile in questo contesto e la gestione si basa sulla valutazione del picco di flusso e dei sintomi.

Recentemente la concentrazione di ossido nitrico presente nel respiro esalato (FENO) è stata valutata come strumento per valutare l'asma. Il FENO è elevato nei pazienti con asma, è ridotto dal trattamento con corticosteroidi per via inalatoria(8) ed è correlato all'infiammazione delle vie aeree misurata mediante biopsie bronchiali ed espettorato indotto. È particolarmente applicabile per il monitoraggio dell'asma nelle cure primarie poiché il test è facile da eseguire, fornisce un risultato immediato e sono ora disponibili monitor portatili poco costosi. Il FENO sembra essere un marcatore molto specifico, ma non sensibile, dell'infiammazione delle vie aeree e l'utilizzo di un basso livello di FENO per prevedere la mancanza di un'infiammazione trattabile delle vie aeree può avere successo. Le prove di uno studio sui bambini suggeriscono che questa strategia potrebbe avere successo. Tuttavia, la maggior parte degli studi che utilizzano FENO per guidare la dose di ICS non hanno adottato questo approccio e sono stati invece studi controllati randomizzati che utilizzano un protocollo step up/down in cui un FENO elevato porta a un aumento della dose di ICS e un FENO basso porta a un aumento giù di dose. Hanno tentato entrambi di ridurre le riacutizzazioni dell'asma nonostante cercassero anche di ridurre la dose di steroidi. Questi studi non hanno raggiunto i loro endpoint primari e sono stati esaminati in un rapporto Cochrane. Nello studio di Shaw et al. una quantità simile di ICS è stata utilizzata per tutta la durata dello studio sia nel gruppo gestito da FENO che nel gruppo di controllo; c'era tuttavia una differenza alla fine dello studio, con il gruppo FENO che utilizzava significativamente meno ICS. Nello studio di Smith et al. la dose giornaliera di ICS era significativamente più bassa in tutti i momenti, tuttavia i risultati dello studio non sono applicabili in quanto i pazienti non hanno ricevuto β2 agonisti a lunga durata d'azione e la dose di ICS nel gruppo di controllo è stata gonfiata artificialmente. Queste prove danno peso all'idea che l'utilizzo di un approccio graduale a FENO e ICS possa avere successo. È importante sottolineare che non vi era alcuna differenza significativa nei tassi di esacerbazione dell'asma tra il gruppo di controllo o quello di trattamento in entrambi gli studi, suggerendo che un approccio che utilizza FENO è intrinsecamente sicuro. Altri studi supportano questa supposizione; uno studio ha suggerito una stretta correlazione tra la perdita del controllo dell'asma e la riduzione di ICS, e un altro studio ha dimostrato che entro 2 settimane da una riduzione di ICS, il FENO torna al valore basale, tuttavia non sono mai stati ricercati valori di cut-off esatti per una semplice strategia di riduzione , nonostante le prove che questo costituirebbe l'approccio migliore.

La maggior parte dei pazienti si trova al passaggio 2-3 delle linee guida per l'asma, riceve dosi di ICS comprese tra 200 e 800 mcg e viene gestita nell'assistenza primaria; le linee guida per una riduzione del 50% degli ICS a 3 mesi si basano su prove scarse. Se un FENO basso può identificare i pazienti che possono interrompere il trattamento con ICS senza il rischio di peggioramento dell'asma, è probabile che una strategia che utilizza FENO venga adottata nelle attuali linee guida.