Steroïderespons voorspellen met behulp van uitgeademd stikstofmonoxide (PCR)

Het belangrijkste doel is vast te stellen of een nulmeting van luchtwegontsteking, zoals gemeten in uitgeademde lucht, of een variatie in deze meting in de loop van de tijd, kan voorspellen welke patiënten hun astmabehandeling veilig kunnen afbouwen zonder verlies van astmacontrole.

Deze studie is bedoeld om te laten zien of een beleid dat gebruikmaakt van metingen van uitgeademd stikstofmonoxide (aanwezig in de adem) bij het begeleiden van de behandeling van astma haalbaar zal zijn, en het waard is om in een toekomstig prospectief onderzoek te worden getest.

De secundaire doelstellingen zijn vast te stellen of deze aanpak haalbaar, veilig en kosteneffectief is in vergelijking met de huidige klinische richtlijnen.

Astma wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van symptomen geassocieerd met variabele luchtwegobstructie, luchtwegontsteking en hyperreactiviteit van de luchtwegen. Inhalatiecorticosteroïden zijn een van de meest gebruikte behandelingen bij astma, momenteel wordt alleen al aan deze medicijnen in het VK £ 473 miljoen per jaar uitgegeven. Richtlijnen bevelen aan dat behandelingsbeslissingen gebaseerd zijn op beoordeling van symptomen en luchtwegobstructie. Aangezien er echter geen duidelijke relatie bestaat tussen symptoomcontrole, luchtwegobstructie en luchtwegontsteking, bestaat het risico dat patiënten overbehandeld worden. In het VK wordt 80% van de patiënten met astma behandeld in de eerste lijn; beoordeling van luchtwegontsteking is in deze setting niet van toepassing en het management is afhankelijk van de beoordeling van piekstroom en symptomen.

Onlangs is de concentratie van stikstofmonoxide aanwezig in uitgeademde lucht (FENO) geëvalueerd als een hulpmiddel voor het beoordelen van astma. FENO is verhoogd bij patiënten met astma, wordt verminderd door behandeling met inhalatiecorticosteroïden(8) en correleert met luchtwegontsteking gemeten met behulp van bronchiale biopsieën en geïnduceerd sputum. Het is met name geschikt voor het monitoren van astma in de eerstelijnszorg, aangezien de test eenvoudig uit te voeren is, een onmiddellijk resultaat oplevert en er nu goedkope draagbare monitoren beschikbaar zijn. FENO lijkt een zeer specifieke, maar niet gevoelige marker van luchtwegontsteking te zijn en het gebruik van een laag FENO-gehalte om het uitblijven van behandelbare luchtwegontsteking te voorspellen kan succesvol zijn. Bewijs uit een onderzoek bij kinderen suggereert dat deze strategie succesvol kan zijn. De meeste onderzoeken die FENO gebruiken om de ICS-dosis te sturen, hebben deze aanpak echter niet overgenomen en zijn in plaats daarvan gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met een step-up/down-protocol waarbij een hoge FENO leidt tot een verhoging van de ICS-dosis en een lage FENO leidt tot een stap. in dosis verlaagd. Ze hebben geprobeerd om beide astma-exacerbaties te verminderen, ondanks het feit dat ze ook probeerden de dosis steroïden te verlagen. Deze onderzoeken hebben hun primaire eindpunten niet gehaald en zijn beoordeeld in een Cochrane-rapport. In de studie van Shaw et al. een vergelijkbare hoeveelheid ICS werd tijdens de duur van het onderzoek gebruikt in zowel de door FENO geleide groep als de controlegroep; er was echter een verschil aan het einde van de studie, waarbij de FENO-groep significant minder ICS gebruikte. In de studie van Smith et al. de dagelijkse dosis ICS was op alle tijdstippen significant lager, maar de onderzoeksresultaten zijn niet van toepassing omdat patiënten geen langwerkende β2-agonisten kregen en de ICS-dosis in de controlegroep kunstmatig werd opgeblazen. Deze proeven geven gewicht aan het idee dat het gebruik van een step-downbenadering van FENO en ICS succesvol kan zijn. Belangrijk is dat er geen significant verschil was in de mate van astma-exacerbatie tussen de controlegroep of de behandelingsgroep in beide onderzoeken, wat suggereert dat een benadering waarbij gebruik wordt gemaakt van FENO inherent veilig is. Andere studies ondersteunen deze veronderstelling; een studie suggereerde een nauwe correlatie tussen verlies van astmacontrole en ICS-reductie, en een andere studie toonde aan dat binnen 2 weken na een reductie in ICS, FENO terugkeert naar de basislijn, maar exacte afkapwaarden voor een eenvoudige step-down-strategie zijn nooit gezocht , ondanks bewijs dat dit de beste benadering zou zijn.

De meeste patiënten bevinden zich in stap 2-3 van de astmarichtlijnen, krijgen ICS-doses tussen 200-800 mcg en worden behandeld in de eerstelijnszorg; richtlijnen voor een vermindering van ICS met 50% na 3 maanden zijn gebaseerd op schaars bewijs. Als een lage FENO patiënten kan identificeren die hun ICS-behandeling kunnen afbouwen zonder risico op verergering van astma, zal een strategie met FENO waarschijnlijk worden overgenomen in de huidige richtlijnen.