Predicción de la respuesta de esteroides usando óxido nítrico exhalado (PCR)

El objetivo principal es establecer si una medición inicial de la inflamación de las vías respiratorias, medida en el aliento exhalado, o una variación en esta medición a lo largo del tiempo, puede predecir qué pacientes pueden reducir el tratamiento del asma de manera segura sin experimentar una pérdida del control del asma.

Este estudio está diseñado para mostrar si una política que utilice mediciones de óxido nítrico exhalado (presente en el aliento) para guiar el tratamiento del asma será factible y vale la pena probarlo en un futuro estudio prospectivo.

Los objetivos secundarios son establecer si este enfoque es factible, seguro y rentable, en comparación con las guías clínicas actuales.

El asma se define por la presencia de síntomas asociados con obstrucción variable del flujo de aire, inflamación de las vías respiratorias e hiperreactividad de las vías respiratorias. Los corticosteroides inhalados son uno de los tratamientos más utilizados en el asma, actualmente se gastan £ 473 millones por año solo en estos medicamentos en el Reino Unido. Las pautas recomiendan que las decisiones de tratamiento se basen en la evaluación de los síntomas y la obstrucción del flujo de aire. Sin embargo, dado que no existe una relación clara entre el control de los síntomas, la obstrucción del flujo de aire y la inflamación de las vías respiratorias, existe el riesgo de que los pacientes reciban un tratamiento excesivo. En el Reino Unido, el 80 % de los pacientes con asma se tratan en atención primaria; la evaluación de la inflamación de las vías respiratorias no es aplicable en este contexto y el tratamiento se basa en la evaluación del flujo máximo y los síntomas.

Recientemente, la concentración de óxido nítrico presente en el aliento exhalado (FENO) se ha evaluado como una herramienta para evaluar el asma. FENO está elevado en pacientes con asma, se reduce con el tratamiento con corticosteroides inhalados(8) y se correlaciona con la inflamación de las vías respiratorias medida mediante biopsias bronquiales y esputo inducido. Es particularmente aplicable para monitorear el asma en la atención primaria ya que la prueba es fácil de realizar, proporciona un resultado inmediato y ahora hay disponibles monitores portátiles de bajo costo. FENO parece ser un marcador muy específico, pero no sensible, de inflamación de las vías respiratorias y el uso de un nivel bajo de FENO para predecir la falta de inflamación tratable de las vías respiratorias puede ser exitoso. La evidencia de un estudio en niños sugiere que esta estrategia puede tener éxito. Sin embargo, la mayoría de los estudios que utilizan FENO para guiar la dosis de ICS no han adoptado este enfoque y, en cambio, han sido ensayos controlados aleatorios que utilizan un protocolo de aumento/disminución en el que un FENO alto conduce a un aumento en la dosis de ICS y un FENO bajo conduce a un aumento en la dosis de ICS. abajo en dosis. Han intentado reducir las exacerbaciones del asma a pesar de intentar también reducir la dosis de esteroides. Estos estudios no han alcanzado sus puntos finales primarios y han sido revisados ​​en un informe Cochrane. En el estudio de Shaw et al. se usó una cantidad similar de ICS durante la duración del estudio tanto en el grupo administrado por FENO como en el grupo de control; sin embargo, hubo una diferencia al final del estudio, ya que el grupo FENO usó significativamente menos ICS. En el estudio de Smith et al. la dosis diaria de ICS fue significativamente menor en todos los puntos temporales, sin embargo, los resultados del estudio no son aplicables ya que los pacientes no recibieron agonistas β2 de acción prolongada y la dosis de ICS en el grupo de control se infló artificialmente. Estos ensayos dan peso a la idea de que utilizar un enfoque descendente para FENO e ICS puede tener éxito. Es importante destacar que no hubo diferencias significativas en las tasas de exacerbación del asma entre el grupo de control o el de tratamiento en ninguno de los estudios, lo que sugiere que un enfoque que utiliza FENO es intrínsecamente seguro. Otros estudios apoyan esta suposición; un estudio sugirió una estrecha correlación entre la pérdida del control del asma y la reducción de los ICS, y otro estudio demostró que dentro de las 2 semanas posteriores a una reducción de los ICS, FENO vuelve al valor inicial; sin embargo, nunca se han buscado los valores de corte exactos para una estrategia de reducción simple. , a pesar de la evidencia de que este sería el mejor enfoque.

La mayoría de los pacientes se encuentran en el paso 2-3 de las pautas para el asma, reciben dosis de ICS de entre 200 y 800 mcg y son tratados en atención primaria; las directrices para una reducción del 50 % de los ICS a los 3 meses se basan en pruebas escasas. Si un FENO bajo puede identificar a los pacientes que pueden reducir su tratamiento con ICS sin riesgo de empeoramiento del asma, es probable que se adopte una estrategia que utilice FENO en las guías actuales.