Przewidywanie odpowiedzi sterydowej na podstawie wydychanego tlenku azotu (PCR)

Głównym celem jest ustalenie, czy wyjściowy pomiar zapalenia dróg oddechowych, mierzony w wydychanym powietrzu, lub zmiana tego pomiaru w czasie, może przewidzieć, którzy pacjenci mogą bezpiecznie przerwać leczenie astmy bez utraty kontroli astmy.

To badanie ma na celu wykazanie, czy polityka wykorzystująca pomiary wydychanego tlenku azotu (obecnego w oddechu) w leczeniu astmy będzie wykonalna i czy warto ją przetestować w przyszłych badaniach prospektywnych.

Celem drugorzędnym jest ustalenie, czy to podejście jest wykonalne, bezpieczne i opłacalne w porównaniu z obecnymi wytycznymi klinicznymi.

Astmę definiuje się jako obecność objawów związanych ze zmienną obturacją dróg oddechowych, zapaleniem dróg oddechowych i nadreaktywnością dróg oddechowych. Wziewne kortykosteroidy są jednymi z najczęściej stosowanych metod leczenia astmy, obecnie w Wielkiej Brytanii na same te leki wydaje się 473 miliony funtów rocznie. Wytyczne zalecają, aby decyzje dotyczące leczenia były podejmowane na podstawie oceny objawów i obturacji dróg oddechowych. Ponieważ jednak nie ma wyraźnego związku między kontrolą objawów, niedrożnością dróg oddechowych i zapaleniem dróg oddechowych, istnieje ryzyko, że pacjenci mogą być przedawkowani. W Wielkiej Brytanii 80% pacjentów z astmą jest leczonych w podstawowej opiece zdrowotnej; ocena stanu zapalnego dróg oddechowych nie ma zastosowania w tej sytuacji, a postępowanie opiera się na ocenie przepływu szczytowego i objawów.

Ostatnio oceniono stężenie tlenku azotu w wydychanym powietrzu (FENO) jako narzędzie do oceny astmy. FENO jest podwyższone u chorych na astmę, zmniejsza się po leczeniu kortykosteroidami wziewnymi(8) i koreluje z zapaleniem dróg oddechowych mierzonym za pomocą biopsji oskrzeli i indukowanej plwociny. Jest szczególnie przydatny do monitorowania astmy w podstawowej opiece zdrowotnej, ponieważ test jest łatwy do wykonania, zapewnia natychmiastowy wynik, a obecnie dostępne są niedrogie przenośne monitory. FENO wydaje się być bardzo swoistym, ale mało czułym markerem zapalenia dróg oddechowych, a zastosowanie niskiego poziomu FENO do przewidywania braku uleczalnego zapalenia dróg oddechowych może być skuteczne. Dowody z badań przeprowadzonych na dzieciach sugerują, że ta strategia może być skuteczna. Jednak w większości badań wykorzystujących FENO do ustalania dawki ICS nie przyjęto tego podejścia i zamiast tego były to randomizowane badania kontrolowane z wykorzystaniem protokołu stopniowego zwiększania/zmniejszania, w którym wysoki FENO prowadzi do zwiększenia dawki ICS, a niski FENO prowadzi do stopniowego zmniejszyć dawkę. Obaj próbowali zmniejszyć zaostrzenia astmy, pomimo prób zmniejszenia dawki steroidów. W badaniach tych nie osiągnięto pierwszorzędowych punktów końcowych i zostały one poddane przeglądowi w raporcie Cochrane. W badaniu przeprowadzonym przez Shawa i in. podobną ilość ICS stosowano przez cały czas trwania badania zarówno w grupie kierowanej przez FENO, jak iw grupie kontrolnej; była jednak różnica pod koniec badania, kiedy grupa FENO stosowała znacznie mniej ICS. W badaniu Smitha i in. dzienna dawka ICS była istotnie mniejsza we wszystkich punktach czasowych, jednak wyniki badania nie mają zastosowania, ponieważ pacjenci nie otrzymywali długo działających β2-agonistów, a dawka ICS w grupie kontrolnej była sztucznie zawyżona. Próby te nadają wagę idei, że zastosowanie stopniowego podejścia do FENO i ICS może być skuteczne. Co ważne, w żadnym badaniu nie było znaczącej różnicy w częstości zaostrzeń astmy między grupą kontrolną a grupą leczoną, co sugeruje, że podejście wykorzystujące FENO jest z natury bezpieczne. Inne badania potwierdzają to przypuszczenie; jedno badanie sugerowało ścisłą korelację między utratą kontroli astmy a redukcją ICS, a inne badanie wykazało, że w ciągu 2 tygodni od zmniejszenia ICS, FENO wraca do wartości wyjściowych, jednak nigdy nie poszukiwano dokładnych wartości odcięcia dla prostej strategii stopniowego zmniejszania , pomimo dowodów, że byłoby to najlepsze podejście.

Większość pacjentów znajduje się na etapie 2-3 wytycznych dotyczących astmy, otrzymuje dawki ICS w zakresie 200-800 mcg i jest leczona w podstawowej opiece zdrowotnej; wytyczne dotyczące 50% redukcji ICS po 3 miesiącach są oparte na nielicznych dowodach. Jeśli niski FENO pozwoli zidentyfikować pacjentów, którzy mogą zrezygnować z leczenia ICS bez ryzyka pogorszenia astmy, strategia wykorzystująca FENO prawdopodobnie zostanie przyjęta do obecnych wytycznych.