Commission des accidents du travail : Gestion des déchirures de la coiffe des rotateurs

Conception/Contexte La présente étude sera un essai contrôlé randomisé prospectif multicentrique examinant des patients WCB se présentant à des spécialistes orthopédiques pour une pathologie RC.

Les critères de sélection

Les patients adultes avec une réclamation active de la WCB, présentant une déchirure confirmée de haut grade (> 50 %) d'épaisseur partielle ou de petite (≤ 1 cm) pleine épaisseur de RC, seront éligibles pour l'étude. Le consentement éclairé sera obtenu des patients de la WCB fréquentant les cliniques orthopédiques des régions du Grand Edmonton et du Grand Winnipeg. La liste complète des critères d'inclusion/exclusion est la suivante :

Critère d'intégration:

1. Le patient a plus de 18 ans
2. Le patient a une réclamation active WCB
3. Le patient présente une déchirure de haut grade (> 50 %) d'épaisseur partielle ou de petite (< 1 cm) de pleine épaisseur du sus-épineux et/ou de l'infra-épineux, confirmée par une imagerie diagnostique appropriée (IRM, arthrographie, échographie)

Critère d'exclusion:

1. Le patient présente une déchirure de pleine épaisseur du sous-scapulaire et/ou du petit rond
2. Le patient a une déchirure d'épaisseur partielle de bas grade (< 50 %) du supraspinatus/infraspinatus
3. Le patient présente une déchirure modérée à importante (> 1 cm) de pleine épaisseur du supraspinatus/infraspinatus
4. Le patient a déjà subi une chirurgie RC à l'épaule affectée
5. Le patient a un traumatisme articulaire majeur, une infection ou une nécrose avasculaire
6. Le patient a une luxation chronique, une inflammation ou une arthropathie gléno-humérale dégénérative
7. Le patient présente des signes d'arthropathie importante de la coiffe (translation gléno-humérale supérieure et/ou érosion acromiale, tel que diagnostiqué par imagerie diagnostique)
8. Le patient a une maladie psychiatrique, une déficience cognitive ou un autre problème de santé (c. déficience visuelle) qui empêche le consentement éclairé ou rend le patient incapable de remplir les questionnaires de l'étude
9. Le patient a une maladie grave dont l'espérance de vie est inférieure à 2 ans
10. Le patient ne parle/lit/comprend pas l'anglais
11. Le patient n'a pas d'adresse fixe ni de moyen de contact
12. Patient réticent à effectuer les suivis nécessaires

Procédures d'inscription Immédiatement après une consultation orthopédique ou une consultation avec un médecin de dépistage, le patient sera présenté à l'étude. Si le patient exprime son intérêt, le coordinateur de recherche discutera de l'étude en détail (objectifs, exigences des patients, résultats attendus, avantages, risques) avec le patient. Un consentement éclairé sera obtenu des patients intéressés. On s'attend à ce que le patient voie le chirurgien orthopédiste dans les trois à six mois suivant l'incident initial.

Évaluation de base Les patients consentants subiront une évaluation préopératoire par un physiothérapeute de l'étude. L'évaluation consistera en 1) la ROM de l'épaule, 2) la force de l'épaule à l'aide d'un myomètre portable (microFET3, Hoggan Health Industries Inc., West Jordan, UT), 3) la démographie (âge, sexe, taille, poids, latéralité, statut tabagique, sports récréatifs, date de la blessure, mécanisme de la blessure) et 4) questions liées au travail (c.-à-d. profession, statut d'emploi, type de travail effectué). Le sujet complétera également l'indice de la coiffe des rotateurs de l'ouest de l'Ontario (WORC).

Randomisation À la fin de l'évaluation de base (pour assurer la mise en aveugle), les patients seront randomisés dans l'un des deux groupes d'étude. La randomisation sera stratifiée par type de déchirure (épaisseur totale ou partielle) et par chirurgien.

Les patients du groupe A (non opératoires) seront référés à la physiothérapie (PT). Les patients du groupe B (chirurgie accélérée) seront programmés pour une intervention chirurgicale, à terminer dès que possible (dans les 3 mois).

Le groupe d'intervention A (non opératoire) complétera un régime de physiothérapie standardisé. Le programme de thérapie recommandé par WCB à Winnipeg sera suivi et la conformité au programme sera surveillée. En règle générale, il consistera en des exercices de ROM, de renforcement, de stabilisation scapulaire et fonctionnels, ainsi que des modalités de contrôle de la douleur et des techniques de thérapie manuelle, le cas échéant. Des évaluations auront lieu chaque semaine par le thérapeute traitant.

Si les sujets ne montrent aucun signe de progression, le régime de rééducation s'arrêtera à 6 semaines et les sujets retourneront chez le chirurgien orthopédique pour une discussion sur les autres options de traitement, y compris la chirurgie.

Aucune progression ne sera déterminée par les éléments suivants : le score WORC total du sujet a changé de moins de 10 % par rapport à l'évaluation précédente (ligne de base) et le PT traitant indique que l'épaule ne s'est pas améliorée ou empirée (en utilisant un questionnaire d'évaluation globale du changement - Voir ci-joint document).

Si les sujets ont fait des progrès en physiothérapie, le traitement se poursuivra pendant 4 à 6 semaines supplémentaires avec des évaluations hebdomadaires des progrès. Le PT peut continuer aussi longtemps qu'indiqué, y compris après le retour au travail du sujet.

Si à tout moment, il est déterminé que le sujet a cessé de progresser en PT (sur la base d'une comparaison avec la visite précédente) et nécessite une évaluation plus approfondie, il renverra le chirurgien orthopédiste pour une discussion sur d'autres options, y compris la chirurgie.

Le groupe B (chirurgie accélérée) recevra une chirurgie de réparation de la coiffe des rotateurs. Au moment de la chirurgie, le chirurgien traitant enregistrera le défaut RC et les détails de la réparation à l'aide d'un formulaire standardisé.

Groupe d'évaluations de suivi A1 - Prise en charge non opératoire efficace : les réévaluations de la recherche seront menées par un physiothérapeute de l'étude à 6 et 12 semaines, puis à 6 et 12 mois après le début de la physiothérapie. Ces réévaluations répéteront les mesures prises lors de l'évaluation de base et comprendront également un formulaire sur le statut de retour au travail.

Groupe A2 - Échec de la prise en charge non opératoire : si les sujets du groupe non opératoire ne progressent pas à un moment quelconque du programme de physiothérapie, ils retourneront voir le chirurgien orthopédiste pour discuter d'autres options de traitement, y compris la chirurgie. Les réévaluations auront lieu aux mêmes intervalles que le groupe A1 jusqu'à ce qu'ils reçoivent une intervention chirurgicale (si dans le suivi initial de 12 mois).

Si ces candidats sont jugés opératoires et subissent une intervention chirurgicale, ils seront alors suivis aux mêmes intervalles postopératoires que le groupe de chirurgie accélérée (à savoir 6 et 12 semaines et à nouveau à 6 et 12 mois postopératoire). Cependant, le suivi postopératoire des sujets qui croisent le passage au groupe chirurgical du groupe non opératoire peut être inférieur à 12 mois car l'étude s'arrêtera lorsque le dernier sujet de chirurgie accélérée aura atteint 12 mois postopératoires pour éviter les retards dans l'achèvement de l'étude).

Groupe B - Chirurgie accélérée : les réévaluations de la recherche seront effectuées par un physiothérapeute de l'étude à 6 et 12 semaines, puis à nouveau à 6 et 12 mois après l'opération. A 6 et 12 semaines, seuls le ROM et le score WORC seront complétés ainsi que leur statut de travail. À 6 et 12 mois après l'opération, les réévaluations répéteront toutes les mesures prises lors de l'évaluation de base et comprendront également un formulaire sur le statut de retour au travail.

Résultats Le principal résultat de la présente étude sera le temps de retour au statut de travail final. Le résultat secondaire sera le temps de retourner à n'importe quel statut de travail (c.-à-d. droits modifiés). Enfin, nous évaluerons également les caractéristiques (démographiques, liées aux déchirures et au travail, ROM et force, auto-efficacité) associées à des résultats positifs chez les patients des deux groupes.

L'objectif global de l'étude est de déterminer si la physiothérapie suivie d'une chirurgie ou d'une chirurgie accélérée entraîne un retour au travail plus rapide après une blessure et laquelle de ces approches est associée aux meilleurs résultats pour les patients dans les 12 mois. Nous espérons également identifier s'il existe des sous-groupes pour lesquels une approche est plus efficace que l'autre pour permettre une prestation optimale des soins.

Mesures des résultats Temps de retour au travail Pour répondre à notre principale question de recherche, le temps de retour au travail (en jours) sera calculé. Cela sera défini comme l'intervalle entre la date de consultation/dépistage orthopédique et le statut final de retour au travail. Nous déterminerons également le moment de tout statut de retour au travail.

Données démographiques Lors de l'évaluation préopératoire (de base) de chaque patient, une liste complète des informations démographiques sera enregistrée. Il s'agit notamment des coordonnées du patient, de son âge, de son sexe, de sa taille, de son poids, de sa latéralité, de son statut tabagique, de la date de la blessure, du mécanisme de la blessure, de la profession, de la situation professionnelle, du type de travail effectué et de tout sport récréatif (type/fréquence) auquel il participe. Les patients seront également interrogés sur les détails de tout régime de physiothérapie antérieur (où, dates de début / fin, nombre de séances suivies), ainsi que sur tout autre traitement non opératoire (cortisone, massothérapie, chiropratique, acupuncture).

Gamme de mouvement Les évaluations de l'amplitude de mouvement (ROM) seront effectuées par le physiothérapeute de l'étude et seront effectuées pour la flexion de l'épaule, l'abduction, la rotation externe (abduction neutre, flexion du coude à 90°), la rotation externe (abduction à 90°, flexion du coude à 90° ) et rotation interne (abduction à 90°, flexion du coude à 90°). Les ROM actives et passives seront mesurées pour l'épaule opératoire et non affectée. Les valeurs de ROM seront exprimées en valeurs brutes, ainsi qu'en pourcentage de ROM par rapport à l'épaule non affectée.

Des évaluations de la force seront également effectuées par le physiothérapeute de l'étude à des intervalles de référence, de 6 mois et de 12 mois. La flexion isométrique de l'épaule, l'abduction, la rotation externe et la rotation interne seront mesurées avec le bras du patient en position neutre (abduction neutre, flexion du coude à 90°). La force sera mesurée à l'aide d'un dynamomètre. Les valeurs maximales seront enregistrées lors de chaque contraction, à maintenir pendant 3 secondes chacune. Les valeurs de force seront exprimées en valeurs brutes, ainsi qu'en pourcentage de force par rapport à l'épaule non affectée.

Indice WORC L'indice de la coiffe des rotateurs de l'Ouest de l'Ontario (WORC)[9] est un questionnaire en cinq parties (symptômes physiques, sports/loisirs, travail, mode de vie, émotions) et en 21 points, spécifique à la maladie, qui évalue la qualité de vie des patients atteints de Pathologie RC. Cet indice s'est avéré valide, fiable et réactif dans la population de patients atteints de la coiffe des rotateurs.

Questionnaire Orebro sur la douleur musculosquelettique Le questionnaire Orebro sur la douleur musculosquelettique (OMPQ) est un instrument validé qui examine la capacité du sujet à gérer sa douleur au cours de la vie quotidienne. Il est prédictif de la capacité du sujet à retourner au travail après une blessure et sera utilisé lors de l'évaluation initiale.

Calcul de la taille de l'échantillon À l'heure actuelle, la durée moyenne des demandes d'indemnisation à la CAT pour les patients albertains en RC est d'environ 9 mois (270 jours) [8]. Afin d'avoir une puissance statistique de 85 % et de détecter une différence de 10 % de ce résultat (jugé cliniquement important pour la CAT et ses parties prenantes) [8] entre les groupes (s = 49 jours ; a = 0,05 ; b = 0,15), 60 patients seront nécessaires par groupe. Afin de permettre l'attrition des sujets, les patients qui pourraient ne pas terminer toutes les évaluations en raison d'une clôture précoce des demandes de règlement de la WCB, et pour permettre une puissance adéquate pour la modélisation de régression multivariée ultérieure, un taux de suréchantillonnage de 20 % sera appliqué. Par conséquent, un total de 132 patients seront recrutés (66 par groupe) [9].

Analyse des données Toutes les données de l'étude proviendront de sources primaires (évaluations des patients, formulaires de rapport chirurgical, date de retour au travail avec un statut de travail modifié ou complet).

Des statistiques descriptives (fréquence, moyenne, écart-type) seront calculées pour toutes les variables de l'étude. Le niveau de signification statistique sera fixé à α=0,05. Toutes les analyses seront effectuées à l'aide de packages statistiques pour les sciences sociales (SPSS), version 16.0 (SPSS Inc. ; Chicago, IL).

Trois analyses différentes auront lieu. La première analyse, pour répondre à la question de recherche principale, comptera les jours depuis le dépistage/la consultation du chirurgien orthopédiste jusqu'au retour au statut de travail final (par exemple, il peut s'agir de tâches complètes ou modifiées). Dans cette analyse, les sujets du groupe non opératoire seront considérés comme 1 groupe, qu'ils subissent ou non une intervention chirurgicale. Si les sujets ne sont pas encore retournés au travail lorsque l'étude est réputée terminée, ils se verront attribuer la durée maximale de jours dans l'étude (c'est-à-dire de l'entrée à la dernière date d'étude). Cette analyse donnera la comparaison globale entre la chirurgie accélérée et la prise en charge initiale non opératoire +/- intervention chirurgicale (qui reflète la norme de soins actuelle).

La deuxième analyse se penchera sur la proportion de sujets qui "échouent" à la prise en charge non opératoire. Dans cette analyse, nous tenterons également d'identifier les caractéristiques associées à une prise en charge non opératoire réussie par rapport à une prise en charge non opératoire ayant échoué.

La troisième analyse examinera les résultats parmi ceux qui ont eu une prise en charge non opératoire réussie, ceux qui ont subi une chirurgie accélérée et ceux qui ont subi une prise en charge non opératoire initiale suivie d'une intervention chirurgicale. Cela nous permettra de déterminer l'impact du report de la chirurgie sur le résultat final des sujets et si la chirurgie entraîne des résultats différents de la prise en charge non chirurgicale.

Comme le présent projet évaluera des sujets humains, l'approbation éthique sera obtenue auprès des comités d'éthique de la recherche (CER) institutionnels de l'Université du Manitoba et de l'Université de l'Alberta.